치료비 영수증 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 23)
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치료비 영수증 문서 양식 리스트
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중 장 비 사 고 보 고 서 ○. 사고자 소속: ○. 성 명: 직 위: 자 격: 생년월일: 년 월 일생 ○. 사고발생장소 경계중심지 의 에서 쪽으로 ㎞ (주 소 : ) ○. 피해자주소 (남·여) ( )세 신 분 직원, 별정직, 도급인, 외부인 ○. 작업책임자 직 위 : 성 명 : ○. 사고발생일 년 월 일 시 분 (날 씨 : ) ○. 사고에 관련된 장비 또는 재산(파손된 부분) 등의 종류, 규격, 관리번호, 형식 ...
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■ 약사법 시행규칙 [별지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ○일 신청인 성명(의사) 명칭(의료기관) 소재지 기본정보 개발자 제품명(성분명) 대상질환명 환자의 치료계획 대상환자 성명(연령, 성별) 사용목적 및 사유 투여방법 및 투여량 사용과 관련하여 안전성ㆍ유효성 관련 자료 수집방법 「약사법 시행규칙」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 응급상황의 임상시험용의약품 사용을 신청서합니다. 년 ...
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 장애인증명서 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (☎ : ) ④장애예상기간 영구 ⑤장애 내용 ⑥피상속인 과의관계 비영구 부터 까지 위 사람은 상속세및증여세법 제○조·제○조의○ 및 동법시행령 제○조제○항·제○조의○제○항제○호의 규정에 의한 장애인에 해당됨을 증명합니다. 년 월 일 발행인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하 ※ 위 장애인증명서는 국가유공자등예우및지원에관한법률에 의한 상이자의 증명서 또는 장애인...
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고 소 장 [서식예] 교통사고처리특례법위반 (중앙선침범) 고 소 장 고 소 인 ○ ○ ○ (주민등록번호 : ○ ○) ○시 ○구 ○동 ○ 피고소인 △ △ △ (주민등록번호 : ○ ○) ○시 ○구 ○동 ○ 고 소 취 지 피고소인은 고소인을 교통사고로 전치 ○주의 상해를 가한 사실이 있습니다. 고 소 사 실 피고소인은 ○. ○. ○. ○:○경 피고소인 소유의 경기○러○호 승용차를 운전하고 ○에서 ○ 쪽으로 가는 도중 ○학교 앞 노상에 이르렀을...
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건강검진 설문지 건강검진 설문지 이 설문조사는 건강검사에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 학생의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 초등학교 ○학년은 부모님(보호자)이, 초등학교 ○학년은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다. ○. 학생의 가족 중 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 사람이 있으면 해당 질환에 ″Ｖ...
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학생건강조사 설문지 건강조사 설문지 이 설문조사는 학생들의 를 확인하여 학교 교육활동과 건강지도에 참고하기 위해 실시하는 것입니다. 조사내용에 대해서는 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 학생의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 설문내용 중 가족 병력 사항과 개인 병력 사항은 부모님과 상의 후 기재하여 주시기 바랍니다. ( 월 일까지 취합해서 보건실로 제출) ○. 최근 ○년간 전염병 예방접종을 받은 내용을 써 주십시...
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학교 사고 경위서 사고 경위서 학 부 학 번 학 과 성 명 연락처(집) 연 락 처 (H ○;P or B ○;P) 거 주 지 ○. 누가 : ○. 언제 : ○. 어디서 : ○. 무엇을 : ○. 어떻게 : ○. 왜 : 위 내용이 임을 합니다. 본인 : (인 or 서명) 학교보상보험 신청서 결 재 계 부장 처장 부총장 학부 (과) 학부 학과 학 번 성 명 (한자: ) 주 민 등록번호 주 소 HP＆BP ) 보호자 성 명 관 계 주 소 전 화 사 ...
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개별화교육계획서 개별화교육계획서 학부모 통합학급 담 임 교 무 교 감 교 장 이름 성별 나이 생년월일 장애 입급년도 통합학급 통학학급 담임 I Q 사회성숙도 국어기초학력 수학기초학력 주소 전화번호 교육시기 행동발달사항 현행 교과 능력 국어 (사회) 수학 예능 ○학기 장기 국어 (사회) 수학 예능 국어과 개별화교육계획서 교과 국어 영역 말하기, 듣기 과제 컴퓨터를 통한 생활에 필요한 의사소통능력을 향상 시키기 단계 과제분석 성취수준 평가 실시일 ...
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생활통지표 생 활 통 지 표 담 임 교 감 교 장 ○OO학년도 OO학교 OO학년 OO반 OO번 성명 : O O O ○. 교과활동 ○. 치료교육활동 O학기 O차고사 O학기 O차고사 과 목 과목평균 성적 석차 과목평균 성적 성취도 석차 도 덕 ○. 체험활동 국 어 사 회 ○. 특별활동 국 사 구 분 학교/학급활동 계 발 활 동 수 학 부 서 활 동 상 황 과 학 활동상황 체 육 ○. 출결상황 음 악 수업일수 결석일수 지각 조퇴 결과 특 기 사 항 ...
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응급처치 동의서 반이름 생년월일 성 별 남 ○;여 성 명 어린이집에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 귀어린이집에 위임할 거것을 동의합니다. OOOO. OO. OO. 부 모 : ○(서명 또는 인) <응급처치 절차> ○. 사고 발생시 가장 먼저 부모님께 연락합니다. (시간/기간)(전화번호) 어머니는동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. 아버지는 동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. ○. 부모님과 신속하게 ...
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 희 귀 의 약 품 지 정 추 천 서 제 제 명 (주성분명, 함량 및 제형) 대 상 질 환 제조(영업)소의 명칭 성 명 제조(영업)소의 소재지 제 품 명 제 조 원 위 의약품이 “희귀의약품지정에관한규정”에서 정한 바에 따라 희귀의약품으로 지정할 필요가 있다고 판단되었기 이를 추천합니다. 년 월 일 추 천 인 (서명 또는 인) 식품의약품안전청장 귀하 붙 임 : ○. 추천경위 및 사유 ○. 대체의약품 또는 ...
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이의신청서 이의신청서 수 신 : ○ 경찰서장 참 조 : 민원실장 시행일자 : ○ 년 ○월 ○일 제 목 : 교통사고 조사처리에 대한 이의신청 이의신청자 이 름 주민등록번호 전 화 직 업 주 소 ○, 상기자는 ○년 ○월 ○일 오전 ○시 ○분경 전남 해남군 계곡면 소재 월신○교에서 아이들을 ○에서 ○ 방향으로 전남 ○가 ○호 차량을 이용하여 등교를 시키던 중 길이 얼어서 빙판길에서 미끄러져 중앙분리대를 차의 왼편으로 살짝 들이받고 우측 노견에 차를 ...
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조사 조 사 삼가 ○ 사장님의 서거를 애도하며 영전에 말씀 올립니다. 생자필멸, 회자정리가 인생이고 우리 모두의 운명이라고는 합니다만, 평소에 그 누구보다도 건강하셨던 사장님께서 얼마 전 와병 중이시라는 소식을 접했을 때만 해도 저희들은 별로 걱정하지 않았습니다. 그러나 그토록 극진한 치료와 간병의 보람도 없이 사장님께서 유명을 달리하셨다는 비보를 듣고 저희들은 어떤 말을 해야 할지 그저 망연자실할 뿐입니다. 돌이켜 생각해 보면 사장님의 생애는...
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[샘플]사원외출계 사 원 외 출 계 ○OO년 O월 O일 소 속 기획홍보부 직 위 기획○팀장 성 명 홍 길 동 ○; ○; 목 적 공 용 · 사 용 외 출 · 급 병 · 조 퇴 용 건 치과치료 행 선 지 대구시 달서구 송현○동 연락처전화 ( ○ ○ ○ ) ( ) 출문시간 예정 ○ 시 ○ 분 현지출근 ○ 년 월 일 실제 ○ 시 ○ 분 책임자 : ○; ○; 귀사시간 예정 ○ 시 ○ 분 현지퇴근 ○ 년 월 일 실제 ○ 시 ○ 분 책임자 : ○; ○...
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건강보험요양급여일수연장승인신청서 건강보험 요양급여일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호 ( ) 주민등록번호 주 소 (우 : ) 주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명 : ○; ○; (면허번호 : ) 건강보험 요양급여 기준에 관한규칙 제○조의○ 규정에 의하여 요양급여일수의 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○; 국민건강보험공단...
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국외대학 학점교류학생 서약서 국외대학 학점교류학생 서약서 ○. 본인은 파견 대상자로 선정된 후 프로그램 시행과 관련된 을 준수하지 못하여 자격이 취소될 경우 이를 감수하겠습니다. ○. 본인은 ○대학교와 파견대학 및 해당국가의 규정을 준수하며, 학생의 신분을 벗어나는 행위는 일체하지 않겠습니다. ○. 학점교류 기간중 본인의 결격사유로 인한 자격 박탈 또는 중도 포기시 ○대학교가 지원한 경비일체를 반환하겠습니다. ○. 파견기간 중 발생할 수 있는 ...
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입원서약서 입 원 서 약 서 환자의성명 주민등록번호 주 소 성 별 남 ○;여 위 사람이 귀원에 입원함에 있어서 아래 사항을 엄수하겠으며 만일 이를 위배 할 때에는 귀원의 어떠한 조치에도 하등의 이의가 없음을 보호자와 보증인이 연대하여 서약합니다. 아 래 ○. 치료 및 요양 방법에 대하여 귀원 측에 일임한다. ○. 정신질환 이외의 질병에 대하여는 보호자 측에서 별도로 부담한다. ○. 불의의 사고로 인하여 발생된 환자의 불행(상해 및 도...
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상해진단서 상 해 진 단 서 원부대조필 인 병록번호 연 번 호 주민등록번호 동반자 환 자 의 성 명 성별 남.여 생년월일 년 월 일 연령 만 세 환 자 의 주 소 전화 : 병 명 □ 임상적 추정 □ 최 종 진 단 한국질병 분류번호 상 해 년 월 일 년 월 일(추정) 진 단 일 년 월 일 상 해 의 원 인 증 상 상해부위와 정 도 상해에 대 한 소 견 진료 경과 의견 외과적 수술여부 입 원 여 부 통상활동가능여부 식사 가능 여부 예 상 치 료 기...
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○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서 * 일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . . . 자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분만급여를 받고자 급여증명서 발급을 신청합니다. ○OO . O . O . 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험...
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