진료소견서(1) 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 담당자 성명 : 담당자 전화번호 : 식품의약품안전청장 귀하 첨부서류 ○. 환자의 진료기록 및 해당 전문의 소견에 대한 요약자료 ○. 사용승인을 신청한 의사가 해당 질환의 전문적 지식과 경험을 갖추고 있음을 확인
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망하였음을 진단(검안)하는 민원사무임. 처 리 과 정 접 수 처 시 립 병 원 경 유 처 처 분 청 병 원 장 대 조 공 부 진료기록부 비 치 대 장 발 급 대 장 처 리 기 간 ○일 최 종 결 재 계 장 수 수 료 진 단 서 ○,○원 검 안 서 ○,○원
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■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자
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건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국
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위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역
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인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 추가 신청서 ※ 접수번호 : ○ 호 ※ 신청인 성명
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일
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간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료
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진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간 ( )
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위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터
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호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎ ) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수 수 료 없 음 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한 . . . 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청
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진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 OOO 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간
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진료기록사본발급위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO
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모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재
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기록|진료비 청구 기
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관계부 회람용 부 통지용 부 · 지난번 실시한 귀부·귀소에 대한 실지감사결과를 별지와 같이 통지합니다. 만일 기재사실 또는 소견에 이의가 있는 경우에는 서면으로 알려주시기 바랍니다. 또한 이쪽 소견에 이의가 없으며, 그대로 개선조치를 강구한 경우에는 그
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관계부 회람용 부 통지용 부 · 지난번 실시한 귀부·귀소에 대한 감사실시결과를 별지와 같이 통지합니다. 만일 기재사실 또는 소견에 이의가 있는 경우에는 서면으로 알려주시기 바랍니다. 또한 감사소견에 이의가 없으며, 그대로 개선조치를 강구한 경우에는 그
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