의료면허 등록대장 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 29)
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의료면허 등록대장 문서 양식 리스트
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앞쪽) 접수번호 부상자 치료 신청서 처리기간 ※ 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 ④부상일자 및 부상경위 ⑤치료를 받으려는 의료시설 민방위대 ⑥소속 ⑦직책 ⑧편성연월일 확인란 ⑨(직장장) 읍ㆍ면ㆍ동 년 월 일 ⑩그 밖의 참고사항 「민방위기본법」 제○조
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【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail : @ 대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분
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신고서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 외국건축사자격취득자변경신고서 처리기간 ○ 일 신 고 인 성 명 생년월일 국 적 자격(면허)번호 신고번호 신 고 일 변 경 사 항 변경항목 변 경 내 용 변 경 일 건축사법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 위
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병원장 귀하 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 처 리 과 정 신 청 인 처 리 기 관 지방보훈청 또는 보훈지청 의료시설(보훈병원 또는 다른 전문의료기관) 신 청 서 제 출 접 수 심 사 진료 의뢰 진
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식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) □ 면 허 해상화물운송사업면허 신청서 □ 등 록 처리기간 ○ 일 신청인 ①상 호(명 칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 (전화번호 : ) ⑤본적(
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) □ 면허증 □ 허가증 갱 신 신 청 서 □ 등록증 처리기간 ○일 신청인 업종 및 명칭 전 화 번 호 소재지 또는 주소 성 명 주민등록
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해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에 민 ○;형사상 책임을 묻지 않음은 물론, 만일 분쟁이 생겼을 때에는 의료법 제○조의 ○항에 의거 의료심사조정위원회에 그 조정을 신청할 수 있음. ⑸ 입원기간중 환자, 가족 보호자 및 방문객이 소지중
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본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 유 공 자 진료과 추천
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피부병, 간염, 기타 전염병 질환이 없는 것으로 인정함. 위와 같이 진단합니다. ○년월일 구 보건소장 ○; ○; 진단의사 면허번호 제호 용 도 취 급 자 의사명 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 건강진단서 신청안내 관련부서 처리기관 지도감
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업주 (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료 기관 ⑬요양기관 . . . ～ . . . (일간) [입원( 일) 통원( 일)] ⑭상병경과 . . . 현재 ○.완치 ○. 사망
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범위와 사용목적 ○; 정보제공의 범위 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액 ○; 사용목적 : 희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사 ○. 금융거래정보제공동의자 동의자 성명 주민등록번호 주 소 동의확인 (서명) 인 인
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행정심판청구서(개인택시자동차운송사업자면허취소처분취) [서식예 ○] 개인택시자동차운송사업자면허취소처분취소심판청구서 행 정 심 판 청 구 청 구 인 ○ ○시 ○구 ○동
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신청서(자동차운전면허취소처분효력정지) [서식예 ○] 자동차운전면허 취소처분 효력정지신청서 자동차운전면허 취소처분 효력정지신청 신 청 인 ○ ○ ○
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<○ 번> <○ 번> (앞쪽) 가축인공수정사면허신청서 수 수 료 없 음 ※뒷면의 신청안내를 참고하시기 바랍니다. 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 자 격 증 ④종
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○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 접 수 번 호 제 호 접수년월일 ○ 년 월 일 지방경찰청 자동차운전면허시험 위원장 ○; ○; 신 청 인 성 명 한 글 한 자 주민등록번호 사 진 (탈모 ○;무배경) ○.○cm×○.○cm 주 소
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류 민원서식 〔별지 제○호서식〕〈개정 ○ ○;○ ○;○, ○ ○;○ ○;○〉 (앞 면) □허가 ( ) 증 기재사항변경신고서 □면허 처리기간 ○일 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화: ) ④허가(면허)의 종 류 ⑤허가(면허) 번 호 ⑥허가(면
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〔별지 제○호서식〕 (별지 제○호서식〕 (앞 면) □ 허가 증재교부신청서 □ 면허 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 ) 허가(면허)의 종 류 허가(면허) 번 호 허가(면허) 연 월
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국제운전면허증교부신청서 〔별지 제 ○호 서식〕 담 당 반 장 부장장 장 장 (제○조 ○항) (앞면) 국 제 운 전 면 허 증 교 부 신
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국제운전면허수시적성검사신청서 [별지 제○호 서식] (개정 ○.○.○) (제○조제○항) 국제운전면허수시적성검사신청서 (시험장제출용) App
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