금융거래정보 제공 동의서 서식 무료 다운로드

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금융거래정보 제공 동의서 금융거래정보 제공 동의서 ○. 정보제공의 범위와 사용목적 ○; 정보제공의 범위 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액 ○; 사용목적 : 희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사 ○. 금융거래정보제공동의자 동의자 성명 주민등록번호 주 소 동의확인 (서명) 인 인 인 인 인 인 인 인 ○. 동의서의 유효기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ○. 동의서 작성년월일 : 년 월 일 ○. 정보제공 금융기관명 : 뒷면 참조 ○. 정보를 제공받을 기관명 : 시 구 보건소 희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원을 신청함에 있어 ‘금융실명거래및비밀보장에관한법률’ 제○조, 동법 시행령 제○조의 규정에 의거, 본인의 금융거래내용에 대한