진료비감면대장 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호 : ] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담
조회수: 91 | 다운로드: 264
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모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재
조회수: 21 | 다운로드: 245
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■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자
조회수: 397 | 다운로드: 723
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한 . . . 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청
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인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 추가 신청서 ※ 접수번호 : ○ 호 ※ 신청인 성명
조회수: 21 | 다운로드: 222
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위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터
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감면법인 보정요구 및 문제점 관리대장 [별지 제○호 서식] (○.○.○. 개정) 감면법인 보정요구 및 문제점 관리대장 일련번호 법
조회수: 21 | 다운로드: 229
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업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 제 호 ④규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사
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위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역
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환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일 ( 일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액 : 원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비
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진료기록사본발급위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO
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관리대장 결 재 계 장 과 장 서 장 세무서명 :. 인계부서 : 출력일자 : 폐 이 지 : 관리번호 담당자 주민등록번호 성명 감면여부 비과세여부 실가여부 주 소 비 고 오류코드 세 율 구 분 자 산 종 류 양 도 일 자 토 지 면 적 건 물 면 적 총 건
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④ 청 ⑤ 서 ⑨ 본 점 ⑩ 제조장, 영업장 신고된 사업 신고된 사업 외 사업 ⑭ 업태 ⑮ 종목 업태 종목 신고 조사 ○. 감면비율계산 등록 회수 투자 형태 인가사항 신고 일자 등기 일자 자 본 금 등 록 사 항 감 면 기 간 감 면 비 율 일자 금액
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기록|진료비 청구 기
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청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○ . . . 입원( )일 ○ . . . 통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액
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간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일) 진료 □
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[별지 제○호 서식 부표○] "사 업 연 도" 공제감면세액계산서(○) 법인명 ~ ※ 사업자등록번호 ※표란은 납세자가 기입하지 마십시오. 외국인투자기업에 대한 조세감면(조세특례제한법
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