병원가퇴원서약서 서식 무료 다운로드

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병원가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여 ○일(공휴일 제외) 이내에 반드시 납부하겠습니다. ○. 만약 본인이 위 사항을 성실히 이행하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 조치에도 이 의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. ○ 년 월 일 서 약 인 주 소 : 주민등록번호 : 환자와의관계 : 연 락 처 : 자택) 직장) 성 명 : (인) ○ 병원장 귀하 가퇴원 정산 안내문 환자명 : 퇴원일 : ○ 년 월 일 ○; 퇴원일로부터 ○일(공휴일 제외) 이내 원무과 ○번 퇴원수납 창구에서 정산 받으 시기 바랍니다. ○; 진료비를 정산하실 때에는 퇴원당시 발급 받으