의료기관 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
의료기관에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "의료기관" 관련 무료 서식 목록의 6페이지입니다.
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명 또는 인) 노동부장관 귀하 지방노동청(사무소)장 첨부서류 ○. 법인의 경우 법인의 정관 및 등기부등본(건강진단기관의 경우 의료법에 의한 의료기관 개설신고필증 사본 또는 개설허가증 사본) ○. 법인이 아닌 경우 법인 정관에 갈음할 수 있는 서류와 법인
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인) 노 동 부 장 관 귀하 지방노동청(사무소)장 첨부서류 ○. 법인의 경우 법인의 정관 및 등기부등본(건강진단기관의 경우 의료법에 의한 의료기관 개설신고필증 사본 또는 개설허가증 사본) ○. 법인이 아닌 경우 법인 정관에 갈음할 수 있는 서류와 법인
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서 ○통(본적지 신고일 때) 신고서 ○통(비본적지 신고일때) ○;신고기간해태시 신고서 각 ○통 추가 ○;출생증명서 ○통 의료기관 출생 : 의료기관장 발행 기타의 장소 : 분만에 관여한자 또는 인우인이 작성 처리 요령 및 유의 사항 ※ 참고 규정
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장애인의료비청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인의료비청구서 처리기간 ○일 ※ 접수번호 ※ 접 수 일 ※ 처 리 일 ※ 담 당 ※
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노인의료복지시설 설치 신고서 노인의료복지시설설치신고서 처리기간 ○일 신청인 성 명 (대표자) 법인명 주 소 (전화 : ) 복지 시설
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득 (만원) 사무직 생산직 보 호 자 □ □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ □ 사회보장 *사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 *공적부조여부 □ 생활보호자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 *희망사항 보 장 구 장
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개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 방 사 선 관 계 종 사 자 의 인 적 사 항 성 명 주민등록번호 근무시작일 담당업무 의료인등의종별 (면허번호) 변경구분 진단용방사선발생장치의 안전관리에관한규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다. 년
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환자나 환자가족들이 정신건강문제들에 대해 손쉽게 도움을 요청할 수 있는 기본적인 사회적 안전망을 구축한다. (○) 지역내 보건의료 및 복지인력들의 상호협력하에 이루어지는 체계적이고 전문성 높은 지역보건의료지원체계를 구축하는데 기여한다. ○. 사업기간 :
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료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의료기관 ○.기타 ⑧출산구분 ○.첫번째( 명) ○.두번째이후( 명) 지급의뢰일 . . . ⑨실소요액 원 심사결정액 원 본인부담액
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존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의건강상황 위와 같이 증명함. 년 월 일 주 소 의료기관명칭 의 사 면허번호 제 호 성명 인 조산자 ※ 주의: 출생신고는 ○개월내에 주소지 읍, 면, 동사무소 또는 본적지에 신고
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적인공임신중절 ③ 약제적인공임신중절 ④ 기타 ○ 자연사산의원인 ○ 인공임신중절을 행 한 이 유 위와 같이 증명함. 년 월 일 의료기관 주소 및 명칭 전화 및 FAX 면허번호 제 호 의사성명 인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○ｇ/㎡) 사 무 명 사산(사태)증명서
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희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 : ) 환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주
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십시오. 없 음 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 민 원 인 장애진단의료기관 처 리 기 관 시 ○;군 ○;구청장(○일) 신청서 작성 접 수
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이송일시(병원도착시간) 시분 소속기관명 구 급 대 ○차로 내원한 환자의 경우 해당 구급대 선택 ○; ○,○급 처치자 성명 의료기관 병원구급차로 이송시 해당병원 선택 ○; 환자인수병원응급실장 성명 당해환자 내원 당시 당직의성명 기 타 처치기록지 등록
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㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 의료기관 (○일) 시 ○;군 ○;구 (○일) 신청서작성 접 수
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사 항 처 리 요 건 후 속 민 원 처 리 흐 름 접 수 → 장애인등록대장확인 → 최초검진의뢰기관에 장애검진의뢰 → 장애검진(의료기관)실시 → 조정결정 → 통지 근거 법규
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일 시 분 (○시각제에 의함) ○ 사 망 일 시 년 월 일 시 분 (○시각제에 의함) ○ 사 망 장 소 주소 장소 ①주택내 ②의료기관 ③시설기관(양로원, 고아원 등) ④D.O.A ⑤산업장 ⑥공로(도로,차도) ⑦기타(구체적으로 기술) ○ 사망의 종류 ①병사
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양
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