의료기관 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
의료기관에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "의료기관" 관련 무료 서식 목록의 5페이지입니다.
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층이하 ( ) ○층이상 ( ) 기타장소 업종분류 ( ) 일반 생활간판 ( ) 기업 체인점 간판 ( ) 중대형 상업간판 ( ) 의료기관 ( ) 공공기관 ( ) 유흥, 요식업 ( ) 유통서비스 ( ) 기타 회신방법 전화회신( ) 메일회신( ) 방문상담( )
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의료법인설립허가신청서 [별지 제○호 서식] 의료법인설립허가신청서 처 리 기 간 시 ㆍ 도: ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등
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자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체 상황 몸무게 □.□□㎏ ○ 출생아의 건강 상황 위와 같이 증명함 년 월 일 의료기관 주소: 명칭: 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사, 조산사) 성명 (서명 또는 인) 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사,
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원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한 : . . . 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진료구분 입 원 통
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같이 청구합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구업체 OOOO (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류 : 의료기관의 확인서 ○부(재활보조기구가 처방대로 제조 ○;수리되었는지의 여부가 표시되어 있어야 합니다) 수 수 료 없 음 ○㎜×○㎜
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O. O. O. (O일간) 흉부엑스선사진의상 심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. ○OO 년 O 월 O 일 의료기관명 담당의사 성명 O O O ○; ○; 휴 업 급 여 ○ 일 휴 업 급 여 원 지급일수 일 청 구 액 원 진폐의예방과진폐
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호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 조 사 자 의 견 위와 같이 장애사실을 확인합니다. 년 월 일 조사자 병 무 담 당
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└ ○. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 ○부 ○. 병적증명서 ○부 ○. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부 ┗┛ ○ ○
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명할 수 있는 서류 ○부 ○. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 ○부 ○. 병적증명서 ○부 ○. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부 수수료 없 음 ○ ○
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명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구내역 의료기관 ○;약국명 청구기간 청구금액 수령희망은행 및 계좌번호 은행 청구인이 부담한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구합니다. 년
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. . ～ . . . ( 일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관명 담당의사 성명 ○; ○; 휴 업 급 여 ⑦ ○일 휴업급여 원 ⑧지급일수 일 ⑨ 청 구 액 원 ⑩지급받고자 하는 은행
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지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ○일 신청인 성명(의사) 명칭(의료기관) 소재지 기본정보 개발자 제품명(성분명) 대상질환명 환자의 치료계획 대상환자 성명(연령, 성별) 사용목적 및 사유 투여방
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다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진 료 구 분 입
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존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의 건강상황 위와 같이 증명합니다. 년 월 일 의료기관 주소 명칭 OO병원 TEL: FAX: 면허번호 제 호 의사성명 (인)
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( □□□ □) ⑪ 요양(연기, 기타)의 필요성에 대한 소견 위와같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 의료기관 분류번호 명 칭 (인) 소 재 지 담당의사면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 자
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를 년 월 일에 시행하였으며 검사결과는 (음성, 양성)입니다. 날 짜 : 환자성명 : (인) 의사성명 : (인) 면허번호 : 의료기관 : 주 소 : 연 락 처 : 한국희귀의약품센터 소장 *복사본을 보관하세요
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한 . . . 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청 구 인 성 명 청 구 금 액 후유
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○미터 이내의 접근 금지 □ 피해자 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제○조제○호의 전기통신을 이용한 접근 금지 □ 의료기관이나 그 밖의 요양소에의 위탁 □ 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 취소(변경)사유 (취소 또는 변경 사유를 아래
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지(진료권)에 대한 내용을 담아야 하는데, 가장 중요한 요소는 개원하고자 하는 의원의 필요성이 강조되어야 한다. 예를 들면, 의료수요 대비 의료공급의 분석(즉, 의료공급이 부족하다는 근거제시), 또는 생활환경의 변화에 따른 개설 진료과목의 발전가능성에 대
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