의료보험증 재발급 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 67)
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의료보험증 재발급 문서 양식 리스트
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식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 이의제기 내용 정도관리 구분 실시일 구 분
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. . ～ . . . ( 일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관명 담당의사 성명 ○; ○; 휴 업 급 여 ⑦ ○일 휴업급여 원 ⑧지급일수 일 ⑨ 청 구 액 원 ⑩지급받고자 하는 은행
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⑨청 구 액 원 위의 예비군대원에 대한 가료비를 향토예비군설치법시행령 제○조의○의 규정에 의하여 청구합니다. 년 월 일 (민간의료시설의 장) 인 군부대장 귀하 경찰서장 구비서류 : 가료비명세서 ○통 수수료 없 음 ○ ○민 ○㎜х○㎜ ○.○.○ 승인 (신문
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 쪽) ①사업장관리번호 고용보험 년도 □ 개 산 □ 추가개산 □ 증가개산 □ 확 정 보험료보고서 처리기간 ○ 일 ②사무조합번호 사 업 장 ③명 칭 ④소재지
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⑤소 재 지 ⑥전 자 우 편 주 소 ⑦전 화 번 호 ⑧공익사업 유형 ○.학교, ○.학술 ○;장학 ○;자선, ○.사회복지, ○.의료, ○.종교, ○.문화, ○.기타 ⑨외부세무확인대상 ○.여 ○.부 ⑩수익사업 운영 ○.여 ○.부 ○. 자산보유현황 ⑪ 총자산가
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개시되었으나 피상속인에게는 재산상속인이 아무도 없습니다. ○. 청구인은 피상속인이 사망할 때까지 생활비용 금 OOO원, 입원의료금 OO원, 그 장례비용금 OO원의 채권이 있습니다. ○. 따라서 그 상속재산의 관리인을 선임하기 위하여 청구취지와 같이 심판
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급한 금원을 위약 손해금으로써 갑이 취득하여도 그 반환을 청구할 수 없다. 제 ○ 조 갑은 본건 건물에 대하여 갑 명의로 화재보험계약을 체결하고 그 보험료는 을의 부담으로 한다. 만일 갑이 보험료를 대체지급한 경우 을은 즉시 갑에게 변제하여야 한다. 또한
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급한 금원을 위약 손해금으로써 갑이 취득하여도 그 반환을 청구할 수 없다. 제 ○ 조 갑은 본건 건물에 대하여 갑 명의로 화재보험계약을 체결하고 그 보험료는 을의 부담으로 한다. 만일 갑이 보험료를 대체지급한 경우 을은 즉시 갑에게 변제하여야 한다. 또한
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원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한 : . . . 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진료구분 입 원 통
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상처치세트 ○ 쇼크방지용하의(MAST) ○ 수혈세트 ○ 부목및기타고정장치 ○ 휴대용간이인공호흡기 ○ 약품등 ○ 산소호흡기 응급의료관리 운영규칙 제○조 제○항 규정에 의거하여 구급차를 신고합니다. 년 월 일 신고자(대표자) (서명 또는 인) (시 · 군 ·
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성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 주 소 ⑩ 자 격 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정 의하여 (동물용생물학적 제제 ○;동물용의료용구 ○;동물용위생용품)의 제조(수입)관리자 승인을 신청 합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하 수 수 료
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복지시설(노인여가,재가노인) 폐지,휴지신고서 □ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 폐지 ○;휴지신고서 □ 노인여가복지시설 □ 재가노인복지시설 처리기간 ○ 일 신고인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (
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복지시설(노인여가,재가노인) 신고사항변경통지서 □노인주거복지시설 □노인의료복지시설 신고사항변경통지서 □노인여가복지시설 □재가노인복지시설 ※ 변경사항은 해당되는 항목만 기재합니다. 신청인 성명(대표자)
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○. 휴업 재개업 폐업 개설장소(이전) ○. 지도치과의사 종사치과기공사기타 변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 변 경 사 유 의료기사법 시행규칙 제○조 ○항의 규정에 의하여 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) (시장 ·
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⑨청 구 액 원 위의 예비군대원에 대한 가료비를 향토예비군설치법시행령 제○조의○의 규정에 의하여 청구합니다. 년 월 일 (민간의료시설의 장) ○; ○;군부대장 ○; ○; 귀하 ○; ○;경찰서장 ○; ○; 구비서류 : 가료비명세서 ○통 수수료 없
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관 리 자 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨주 소 ⑩자 격 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물용생물학적제제(동물용의료용구 ○;동물용의약외품)의 제조(수입)관리자 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국립수의과학검역원장 귀하
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○ 건강진단비용청구서 별지 제○호서식】 (앞 쪽) 건 강 진 단 비 용 청 구 서 처리기간 ○일 건강진단 기 관 ①의료기관명 (전화번호 : ) ④소 재 지 ②대 표 자 ③주 민 등 록 번 호 청구내용 ⑤금 액 원 ⑥지급받고자 하는 은행 은행 (
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조세감면증명서 (별지 제○호서식) 번 호 조 세 감 면 증 명 서 소유자 또 는 채무자 ① 주 소 ②주민등록번호 ③성 명 ④ 재 산의표시 ⑤대부금 위 재산은 지방세법 제○조제○항의 규정에 의한 재산임을 증명하며 취득세와 등록세 감면을 위하여 발급한는 것임. 년 월 일 지방보훈청장 ( 인) 보 훈 지 청 장 귀 하 (별지 제○ ○호서식)[개정 ○. ○. ○ 국가보훈처훈령 제○호] 번 호 조 세 감 면 증 명 서 소유자 또 는 채무자 ① 주 소 ②...
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체납자에 대한 조치사항 [별지제○ ○호서식] 체 납 자 에 대 한 조 치 사 항 부 동 산 소재지, 압류, 교부청구, 공매의뢰 권 리 시설이용권, 무체재산권, 기타 금 융 재 산 예금, 증권, 채권, 기타 등 록 재 산 자동차, 중기, 어업권, 광업권, 기타 사 업 장 동산, 보증금, 매출채권, 기타 기 타 법 령 상 규 제 출국규제, 여권발급제한, 관허사업제한, 고발, 금융거래제재, 체납정보제공, 기타 체 납 유 예 징수유예, 체납처분유예, ...
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