학생 의료비 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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학생 의료비 청구서 문서 양식 리스트
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,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 유 공 자 진료과 추천 기 타 □ 용역직원 □ □ □ □ □ 존비속, 처부모, 친정부모 (일반유형) ( ) ○; ○;
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처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 유 공 자 진료과 추천 기 타 □ 용역직원 □ □ □ □ □ 존비속, 처부모, 친정부모 (일반유형) ( ) ○; ○;
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원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타 ) 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지의료보험증 발급을 신청합니다. . . . 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험조합대표이사 귀하 구비서류 ○. 의료보험증(분실의 경우...
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인생활비용을 공동부담하여야 하는 것인데도 피청구인은 가출 후 이제까 지 생활비를 지급하지 않아, 청구인은 혼자서 자녀양육비, 의료비, 의식주 비용 등을 부담하고 있 는 것입니다. ○. 피청구인의 가출전까지는 피청구인이 월 OO만원의 생활비를 부담하고 청구인
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모범학생추천서 모범학생 추천서 OO노회 중 ○;고등부 교사연합회 이 름 생년월일 년 월 일 성별 남 ○;여 학 교 학교 년 신 급 사
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분 □ 동 문 입학 년도 / 졸업 년도 대학(원) 학부(과)전공 □ 의국동문 임용 년도 / 수료 년도 과(부) □ 학 부 모 학생성명 : 대학(원) 학부(과)전공 □ 재 학 생 학번 : 대학(원) 학부(과)전공 □ 교 직 원 학과 (부서) : 직위 : □
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학생회 활동 계획서 학생회 활동 계획 ○) [학생회 ] 학생회의 권한과 활동의 범위, 학생회 임원 선출, 학생회 조직, 예산
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별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 의료기기 임상시험기관 지정사항의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신고인(의료기관장 또는 개...
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의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번호 제 호 변경사항 변 경 전 변 경 후 의료법시행규칙 제○조의○ 제○항 및 제○조의○ 제○항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다....
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진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해
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피부양자자격취득(상실)신고 및 의료보험증발급신청서 사 업 장 명 칭 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험증발급신청서 관리번호 피보험자 증 번 호 성 명 주민등록번호 자격취득일 우편번호 주 소 전화번호 구 분 피부양자 자격 【 □ 취득 □ 상실 】 의료보험증 【 □ 원격지 □ 기재변경 □ 재교부(본증,원격지증) 】 피부양자 성 명 주민등록번호 관계 우편번호 주 소 자격(취득,상실) 상실 사유 원격지 대상자 종 전 조합명 년 월 일 원격지 신청...
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○ 보장구교구(수리)비용청구서 [별지제○호서식] 보장구교부(수리)비용청구서 처리기간 ○일 보장구 업 체 업 체 명 대표자 주 민 등 록 번 호 주 소 우
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학생상담실태조사 설문지 설 문 지 (교사용) 안녕하십니까? 본 설문지는 학교의 상담실과 학생상담의 실태를 알아보고 보다 나은 학교
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자동차운전면허적성검사의료기관신고서 (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 자동차운전면허적성검사 의료기관으로 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○ ○지방경찰청장 귀하 구 비 서 류 ...
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○ 부상자가료비지급청구서 [별지 제○호 서식] (개정 ○.○.○) (앞 면) 부상자가료비지급청구서 처리기간 ○일 가료 받은 자 ①성 명 (힌 지)
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건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호: ) ② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으
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[별지 제○호서식] 시험용의료기기등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX □ 시험용의료기기등에 관한 사항 제 품 의 제 조 원 업소명 제조국 소재지 제 품 명 용 도 수 량 시험검사예정기관 의료기기허가등에관한규정 제○조의 규정에 따라 위와 같이 시험용의료기기등을 수입하고자 하오니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 ○; ○; ※ ○. 주의사항 : 시험용의료기기등 ...
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재활보조기구교부비용청구서(수리) [별지 제○호서식] (앞쪽) 재활보조기구교부(수리)비용청구서 처 리 기 간 ○ 일 보조기구 업 체 업 체 명 대표자
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [진료비영수증] 어떤 경우에 자주 활용되나요?
- 의료비 세액공제, 실손보험 청구, 고용복지센터에 치료비 지원 신청 등에서 자주 요구됩니다.