진료 기록 감정 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 12)
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진료 기록 감정 문서 양식 리스트
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비밀열람기록전 비밀열람기록전 ( )급 비밀 제 목 : 년 월 일 소속및직책 인가등급 주민등록번호 성 명 열 람 목 적 인장또는서명
조회수: 35 | 다운로드: 227
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인사기록카드 인사기록카드 년 월 일 사 진 (반명함판) 기 호 성명 (한자) 남여 생년월일 년 월 일 입사 년 월 일 주민등록 번 호
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년 월 일 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야 간 ( 공 휴 일 ) 진 료 야간[ ] 휴일[ ] 항 목 금 액 진 료 비 총 액 (○)+(○)+(○) [ ] 본 인 부 담 금 (○) [ ] 공 단 부 담 금 (○) [ ] 비급여 및 전액본인부담 (○) [ ] 총 수 납 금 액 (○)+(○) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) ...
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지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 ○ 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여
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위 임 장 위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모
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전언통신기록부 전언통신기록부 일 자 시 간 수 신 자 송 신 자 통 신 내 용 내용처리 확인 소 속 직 위 성 명 소 속 직 위 성 명
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○ 보존문서기록대장 ○ 보존문서 기록대장 생산부서 : 생산년도 : 일련 번호 보존 기간 문 서 철 보관처 (서 고) 파 기 (년월일) 분 류
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신청서(문서송부촉탁) [서식예 ○] 문서송부촉탁신청서(형사사건기록) 문 서 송 부 촉 탁 신 청 사 건 ○가단○ 손해배상(자) 원 고 ○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여 원고는 다음과 같이
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소송기록의 정,등,초본교부신청서 소송기록의 정,등,초본교부신청 사 건: 부 단독 수 입 인 지 신 청 인(원 고) 피신청인(피 고)
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콘크리트 타설 기록서 첨 부 ○) 콘크리트 타설 기록서 일 자 공급업체 규 격 타설부위 타설위치 타설시간 타설량(M○) 작 성 자 승 인 자 비
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접지저항측정기록표 접지 저항 측정 기록표 공 사 명 : 전산번호 전 주 번 호 기 준 치 측 정 치 측 정 자 확 인 자 일 기 상 태 판
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파일항타기록부 파일항타기록부 공 사 명 : ( ) 동 번호 월 일 규격 단위 설계길이 반입길이 관입길이 잔 량 최 종 침하량 확 인 비
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○ 인사기록카드관리목록 (인사기록카드 관리 목록) 순 과목 성 명 비고 순 과목 성 명 비고 순 과목 성 명 비고 순 과목 성 명 비고
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보존?폐기문서기록대장 보존 ○;폐기문서기록대장 년 도 보 존 기 간 보 관 철 보 관 처 (서 고) 파 기 년 월 일 비 고 분류번호 기능명칭
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수질검사기록부 [별지 제○호서식] 수 질 검 사 기 록 부 수질검사결과 지하수 이용현황 지하수위 측정결과 검사일자 검사결과 검사자 (기관
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구조물부위별사용콘크리트종류기록서 구조물부위별 사용 콘크리트 종류기록서 작성일 작성자 전화번호 타설일자 구조물명 타설부위 타설방법 타설시간 타설시 기온 콘크
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공사감리기록대장 공 사 감 리 기 록 대 장 공 사 명 용 도 위 치 대지면적 ㎡ 건 축 주 지역 ○; 지구 건축면적 ㎡ (지하 층,지
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편도비대 : 평상시에는 별 문제가 없으나 자녀가 코를 심하게 곤다거나 잠잘 때 숨이 자주 끊어지는 증상이 나타나면 이비인후과 진료를 바랍니다. ※ 의문사항은 보건교사 ○(☏ )으로 연락주세요. ※ 병원진료 후에는 간단하게 진료내용을 적어서 아동편에 보
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석유류재고조사대상자관리기록부 [별지 제○호 서식] 석유류재고조사대상자관리기록부 구 분 위 치 상 호 성 명 사업자등록번호 전화번호 비 고 (주) 제조장
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