정형외과 진료의뢰서 서식 및 양식 무료 다운로드
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행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 본 적 : 주 소 : 성 명 : 연 령 : ( 세) 상기자가 아래 장소에 행여환자
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.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 찰 료 진료비총액○ (○+○+○) ○ 입 원 료 ○
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 다른진료지구진료승인신청서 처리기간 ○ 일 보호기간기호 보호기관명 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 현진료기관명 주
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성형외과 병 ○;의원 수입금액검토부표 (○)인적사항 ①사업자번호 ②상호 ③성명 (○)주요 의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대,
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번
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다른 진료기구 진료승인 신청서 [별지 제○호 서식] 다른 진료지구 진료승인신청서 처리기간 ○일 보호기관기호 보 호 기 관 명 세 대 주
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인증서|고등학교 졸업장(정형적 디자인
조회수: 372 | 다운로드: 668
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졸업|고등학교 졸업장(정형적 디자인
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학력|고등학교 졸업장(정형적 디자인
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사업계획서 (진료실사업) 진료실 사업 계획서 담당자 : 간호사 ○. 프로그램명: 진료실 사업 ○. 프로그램의 실시현황 및 요약 몰운대종합사회복
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: ○시 ○구 ○동 ○ ○. 신체감정할 사항 : 별지기재와 같음 ○. 감정인 : 귀원이 지정하는 감정인 ○. 신경외과 ○. 정형외과 ○. 첨부서류 : 진단서(갑 제○호증의 ○ 내지 ○) 각 ○통 ○. ○. ○. 위 원고 ○ (서명 또는 날인) ○지방법원
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○cm이상 피부 밖으로 노출이 된 상태이며, 그 부위에 있는 피부는 곪거나, 썩어 들어가는 증세까지 보여, 자칫 수술 등의 외과적 조치를 하지 않는다면, 팔을 절단하여야 할 지도 모르는 상황입니다. ○. 피고인도 노출부위가 점점 커가면서, 통증으로 숙면
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호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎ ) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수 수 료 없 음 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정
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일 년 월 일(추정) 진 단 일 년 월 일 상 해 의 원 인 증 상 상해부위와 정 도 상해에 대 한 소 견 진료 경과 의견 외과적 수술여부 입 원 여 부 통상활동가능여부 식사 가능 여부 예 상 치 료 기 간 년 월 일 ( 수상일 진단일 ) 로부터 일간
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통원진료확인서 통원진료확인서 진료권번호 : 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와
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진료비 납입증명서(소득공제용) 진료비 납입증명서 (소득공제용) 수진자 인적사항 등록번호 : No : 성 명 주민등록번호 주 소 년
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通院 診療 確認書 通院 診療 確認書 진료권번호 : 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음
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진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민번호 : 상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한
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구 OO동 O O (전화 : OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병분류기호 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙
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