진료신청서 (병원응급센터) 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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유시작 ■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호서식] 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출명세서 년 제 기 ( 월 일 ~ 월 일) ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 제출자 인적사항 ① 상호(법
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별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출명세서 ( 년 기 예정ㆍ확정) 제출자 인적사항 ①상호(법인명) ②사업자등록번호 ③성명(대표자) ④거래기간 매출 내역
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것은 무효 입니다. * 이 계산서는 재발행되지 않습니다. * 이 계산서는 소득공제 납입증명서로 사용할 수 있습니다. * 이 진료비에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ○원장 외래진료예약증(영수증) 공 급 자 사 업 자 등 록 번 호 ○ ○ ○ 상 호
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도교수경력, 임상실습 책임지도교수 경력, 전공의 및 대학원생 지도 실적 ○. 봉사 : 교내 ○;외 보직, 대외활동 경력 ○. 진료 : 최근 ○년간 진료실적(임상의학교실만 해당) ※ 진료실적은 추후 병원에서 제출 예정 ○. 기타 의견 ▣ 추천과정(교실 인사
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진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산
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보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 보호기간 연장승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○ 일 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소
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진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용
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진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주
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지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하
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진료기록사본발급위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임 받는 사람 성 명 주민등록번호 주
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인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 추가 신청서 ※ 접수번호 : ○ 호 ※ 신청인 성명
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노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 ( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종
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편도비대 : 평상시에는 별 문제가 없으나 자녀가 코를 심하게 곤다거나 잠잘 때 숨이 자주 끊어지는 증상이 나타나면 이비인후과 진료를 바랍니다. ※ 의문사항은 보건교사 ○(☏ )으로 연락주세요. ※ 병원진료 후에는 간단하게 진료내용을 적어서 아동편에 보
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진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○
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진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성
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수용여부 선택입력 ○; 기관선택적절성 선택입력 ○; 이송중처치적절성 선택입력 ○; 의사지시내용 응급구조사소견 이송일시(병원도착시간) 시분 소속기관명 구 급 대 ○차로 내원한 환자의 경우 해당 구급대 선택 ○; ○,○급 처치자 성명 의료기관 병원구
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대학시절 처음으로 실습 나간 곳이 응급실이었습니다. 긴박함 속의 일사불란함과 ○분 ○초의 다급함 속에서 빠르고 정확한 간호와 진료로 환자들의 생명을 구할 수 있는 것에 무한한 긍지를 느끼게 되었습니다. 앰뷸런스 소리를 들을 때마다 응급실 실습하던 그 시절
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본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름 예금주 주민번호 수진자와 신청인과의 관계 ☞ 지급신청서 작성방법 ○
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시간 : ○ 년 월 일 시 분 ■ 이의 신청사유 (해당되는 번호에 ○;표 해주십시오) ○. 응급환자 수송차량 (병원확인서, 진료내역서 첨부) ○. 고장 수리차량 (정비업소 확인서, 수리영수증 첨부) ○. 긴급 공무수행 차량 (기관장 직인 날인된 확인서
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