통원 진료 확인서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
통원 진료 확인서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "통원 진료 확인서" 관련 무료 서식 목록의 6페이지입니다.
통원 진료 확인서 문서 양식 리스트
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감정대상 : ○(여자) ○. ○. ○. 생 서울 서초구 서초대로 ○ ○. 감정촉탁할 곳 : 법원이 정하는 적절한 병원의 해당 진료과 또는 기타 법원에서 적절하다고 판단하는 진료과 ○. 감정할 사항 : 별지 감정사항 기재와 같음 첨부서류 ○. 진단서 ○통
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감정대상 : ○(여자) ○. ○. ○. 생 서울 서초구 서초대로 ○ ○. 감정촉탁할 곳 : 법원이 정하는 적절한 병원의 해당 진료과 또는 기타 법원에서 적절하다고 판단하는 진료과 ○. 감정할 사항 : 별지 감정사항 기재와 같음 첨부서류 ○. 진단서 ○통
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비 ( 동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비 ( 동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함
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는 날인) (☎ ) 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료기관확인 (○)요양기간 . . . ~ . . .( )일간 [입원( 일) 통원( 일)] (○)상병경과 . . .현재 ○.완치 ○.사망. ○전원 ○.중지 ○.재가요양 ○.계속중 (○)요양으로 인하여 취업할
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인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○이 신고서는 수의사가 동물병원을 개설하고자 하는 경우에 작성합니다. ○③란은 동물의 진료를 담당하는 수의사 모두를 기재하며, 비고란은 “관리” 또는 수입증지 붙이는 난 ※ 수수료 : ○,○원 “종사”로 구분합니다.
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: 진단서 및 진료비 영수증 각 ○
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료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: 진단서 및 진료비 영수증 각 ○
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편도비대 : 평상시에는 별 문제가 없으나 자녀가 코를 심하게 곤다거나 잠잘 때 숨이 자주 끊어지는 증상이 나타나면 이비인후과 진료를 바랍니다. ※ 의문사항은 보건교사 ○(☏ )으로 연락주세요. ※ 병원진료 후에는 간단하게 진료내용을 적어서 아동편에 보
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(별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시
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(별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시
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제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양급여의 지급에 관한 자료 지급 연도 진료 연도 요양급여비용을
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법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 모자보건사업 등 의료기관에 대한 보조금 지급자료 지급 연도 진료 연도
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■ ■ [별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 산업재해보상보험 진 료 계 획 서 처리기간 ○일 ○. 일반사항 및 상태소견 ① 성명 ...
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] 산업재해보상보험 요 양 급 여 신 청 서 처리기간 ○일 공 통 ①신청구분 □ 최초요양 □ 재요양 □ 진폐 □ 전원 □ 병행진료
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O구 OO동 OO번지 전 화 번 호 :OOO OOO OOOO 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : ○OO년 O월 O일 진료구분 : ○; 입 원 ○; 외 래 ○; 응급실 본인은 위 환자가 ○대학교 의과대학 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용
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년 월 일 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야 간 ( 공 휴 일 ) 진 료 야간[ ] 휴일[ ] 항 목 금 액 진 료 비 총 액 (○)+(○)+(○) [ ] 본 인 부 담 금 (○) [ ] 공 단 부 담 금 (○) [ ] 비급여 및 전액본인부담 (○) [ ] 총 수 납 금 액 (○)+(○) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) ...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [병원 통원 진료 확인서] 병원 통원 진료 확인서는 어떤 용도로 사용되나요?
- 병원 통원 진료 확인서는 환자가 특정 날짜에 병원을 방문해 진료를 받았음을 증명하는 서류로, 회사 출결 처리나 보험청구에 주로 사용됩니다.
- (Q) [통원 진료 확인서] 통원 진료 확인서는 어떤 목적으로 사용되나요?
- 통원 진료 확인서는 병원에 외래로 방문해 진료를 받은 사실을 공식적으로 증명하기 위한 서류로, 회사나 기관에 제출 시 사용됩니다.
- (Q) [병원 통원 진료 확인서] 병원 통원 진료 확인서는 어떤 경우에 자주 활용되나요?
- 단기 통원 진료 후 병가 처리, 외래 진료 확인, 진료 시간 증명이 필요한 상황에서 활용됩니다.