후유 증상 진료 비용 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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후유 증상 진료 비용 청구서 문서 양식 리스트
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본인부담액보상금지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주 민 등 록 번 호 ③진료받은 사람 (수진자) 성 명 주 민 등 록 번 호 지급대상액 (합 계) ④요양기관명 ⑤진 료 기 간 ⑥본인부담액 지 급 결
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하고, 특히 수영장 출입을 삼간다. 라. 눈에 부종, 충혈, 이물감 등이 있을 에는 손으로 비비거나 만지지 말고 안과전문의의 진료를 받는다. ☞ 환자. 가. 증상완화 및 세균에 의한 이차 감염 또는 기타 합병증 예방을 위하여 안과 치료를 받도록 한다. 나
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모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재
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호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎ ) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수 수 료 없 음 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정
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병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일
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진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 OOO 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간
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진료기록사본발급위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO
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업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 수진자 (출산자) 성 명 주민등록번호 ― ― ④ 상병명 상병 기호 ⑤ 진료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의
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료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: 진단서 및 진료비 영수증 각 ○
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료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: 진단서 및 진료비 영수증 각 ○
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농지법령 주요개정내용 해설 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) 복구비용반환청구서 처 리 기 간 ○일 ①청 구 인 성 명(명 칭) 주민등록번호 (법인등록번호) 주 소 (전화 : ) ②타용도일시 사용
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정한 때에는 귀 공단의 대부결정자 선정 취소에 동의합니다. 년 월 일 신청인 또는 대리인 (인) <구비서류> ○. 진료비 계산서 또는 영수증(가정산분을 포함) ○. 진료비 세부 명세서 ○. 주민등록증 사본 접수일자 접수번호 처리기한 (○mm×○
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OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOO OOOO OOOO) 상 병 명 진 료 기 간 ○OO.O.O.～ ○OO.O.O. 진료일수 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준
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구 OO동 O O (전화 : OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병분류기호 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호: ) ② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지
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신청서 개요 (별지 제○호 서식) 민 원 서 류 직업훈련비용지원사업 직업훈련비 청구서 처리기한 . . 훈련기관명 대 표 자 소 재 지 담 당 자 전화번호 은 행 명 예 금 주 계좌번호
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○ 농지복구비용반환청구서 NO.○ [별지 제○호서식] (앞 쪽) 복구비용반환청구서 처 리 기 간 ○일 ①청 구 인 성 명 (명 칭) 주민등록
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표준사업계획서 Ⅰ.기업체 현황 ● 회사 개요 업체명 법인 법인 등기부상의 정확한 업체명 대표자 명칭을 기재 (한자병기) 개인 사업자 등록증상의 업체명 대표자 명칭을 기재 (한자병기) 업 종 (표준산업 분류번호) 표준산업 분류표상의 세세분류 (○단위)기재 조직 형태 법인또는 개인으로기재 (법인인 경우 주식 유한 합자 합명회사를 기재) 대표자 상시 종업원수 최근월분(○개월이내) 근로소득 계급별 소득세 액징수 명세서상의 종업원수기재. (일용근로자등은...
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○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 자동차운전면허 (서울 제○종보통 ○ ○ ○호)의 취소처분을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 원고는 ○. ○. ○.경 서울 ○운전면허시험장에서 자동차
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