건강보험 본인 부담액 보상금 지급 청구서 서식 무료 다운로드

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본인부담액보상금지급청구서 [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> (앞쪽) 본인부담액보상금지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주 민 등 록 번 호 ③진료받은 사람 (수진자) 성 명 주 민 등 록 번 호 지급대상액 (합 계) ④요양기관명 ⑤진 료 기 간 ⑥본인부담액 지 급 결 정 액 지 급 의 뢰 일 . . . 부터 ( )일간 . . . ⑦거래금융기관명 ⑧예 금 계 좌 번 호 ⑨예 금 주 국민건강보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인
건강보험 본인 부담액 보상금 지급 청구서
  • 서식명: 건강보험 본인 부담액 보상금 지급 청구서
  • 카테고리: 부서별서식 > 총무
  • 서식포맷: HWP WORD
  • 조회수: 28
  • 다운로드: 198
  • 문서번호: A82-88-94345
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