근로복지공단 심사 청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
근로복지공단 심사 청구에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "근로복지공단 심사 청구" 관련 무료 서식 목록의 2페이지입니다.
근로복지공단 심사 청구 문서 양식 리스트
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구건수 청구금액 년 월분 외 명에 대한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 결정사항 지급결정액 사정내역 부지급 또는 삭감사유 위와 같이 결정합니다. 년 월 일 접수 접수
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년 월분 외 명에 대한 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 를 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (인) 근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하 <구비서류> ○. 진료비 ○;약제비 명세서 ○부. ○. 진료비 ○;약제비
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년 월분 외 명에 대한 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 를 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (인) 근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하 접 수 접수일자 . . . 선 람 구비서류 : ○. 〔 진료비 약제비 〕 내역서 ○
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【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재
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이유 별 지 공무원연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 첨부서류 ; 심사청구이유서 ○부 다음 서류를 첨부하여 이송합니다. 년 월 일 ○; ○; ○; ○; ○
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소청구) [서식예 ○] 평균임금결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 평균임금 결정처분 취소청구 청 구 취 지 ○. 피고가 ○
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계좌번호 은행 청 구 인 성 명 청 구 금 액 후유증상진료비용을 위와 같이 청구합니다. 년월일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지 공단 지역본부(지사)장 귀하 결정사항 지급결정액 사정내역 부지급 또는 삭감 이유 위와 같이 결정합니다. 년월일 접 수 접
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종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전
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장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양급여불승인처분취소 청
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장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양불승인처분취소 청구의
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장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첨부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수)
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장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양불승인처분취소 청구의
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장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첨부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 ○,○원×○회×당사자수 유
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【별지 제○호 서식】(앞면) 산재근로자 창업지원사업 CMS 출금이체신청서(납부자용) □ 신규 □ 변경 □ 해지 수납기관명 근로복지공단 요금종류 지원이자 및 제반비
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주민등록번호 동시입소 희 망 자 성 명 성별 생년월일 관계 사 망 후 처리희망 사망후 연락처 연고자 성 명 위와같이 한국보훈복지공단 복지단에 입소코자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 호 자 (인) ○ ○ 보훈(지)청장 귀하. 위 사항을 확인
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(뒷쪽) [별지 제○호서식] (앞쪽) 근로조건위반손해배상청구신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④사업장명 ⑤근 무 부 서 ⑥
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이상인 반원수 청 구 액 년 월분 외 명에 대한 의료재활지원금을 위와 같이 청구합니다. 청구일자 년 월 일 청 구 인 (인) 근로복지공단 이사장 〔 지역본부(지사)〕 귀하 지급 결정 사항 기 간 년 월 일 ~ 년 월 일 산출내역 지 급 액 부지급 또는 삭
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근로조건합의서 근로조건 합의서 ○. 한국사회복지협의회에서 실시하는 사회복지도우미사업 참여자의 근로조건은 아래와 같음을 알려드립니다
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특수형태근로종사자의 산재보험 적용 메뉴얼 산재보험법 개정에 따른 특수형태근로종사자의 산재보험 적용 매뉴얼 ○. ○. 동 매뉴얼은 산재보험
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [합의서 (산재)] 언제, 누구에게 제출하나요?
- 합의 직후 작성되며, 근로복지공단이나 관련 법률기관에 제출하거나 양측이 각자 보관합니다.