산업재해보상보험 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 양식 무료 다운로드

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통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금 □장해급여 □유족급여 □장의비 위 본인은 보험급여의 산정과 관련된 평균임금을 (□증감 / □정정)을 신청하오니, 이에 따른 보험급여의 차액분이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다. ○ . . . 신청인 (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 없음 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ■ ■