산재보험상병보상연금청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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산업재해보상보험심사위원회운영규칙(안) 조문구성 [별지 제○호서식] 산업재해보상보험 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 ① 성 명 ②
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○ 산재보험요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요 양 비 청
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안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤재해발생일 년 월 일 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎
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[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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[별지 제○호서식] (앞쪽)) 상병급여 청구서 처리기간 ○일 수급 자격자 ① 이름 ② 주민등록번호
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산업재해보상보험심사위원회운영규칙(안) 조문구성 〔별지 제○호서식〕 산업재해보상보험재심사위원회 심 리 조 서 열 람 신 청 서 신청인 ①성 명
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○ 고용보험상병급여청구서 [별지 제○호서식] 고용보험 상병급여청구서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①이름 ②주민등록번호 ③주소 (전화 : )
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계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교 육)자치단체 ⑦ 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑪ 상병장소 □□□□□□ ⑫ 공무상 요양 승인여부 □ 승 인 (승인번호 : ) □ 부 결 □ 미신청 ⑧ 직급·호봉 (기여금기호) □□
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안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주 소 □□□
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( ) ] ⑮직 업 사 용 주 (○)상 호 (○)대표자성명 (○)사업장 주 소 □□□ □□□ 전 화 번 호 ( ) 보험가입여부 □가 입 □미가입 (○)보험회사명 (○)보험종류 손해배상내용 (○)국 가 또 는 지방자치단체 (○)부 담 액 (○)수
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의사항 ○. 수급권 또는 수급자격과 관련된 위의 내용을 매년 ○월 ○일부터 ○월 ○일 사이에 공단에 신고하지 아니하면, 해당 보험급여의 지급이 중지됩니다. 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ■
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호 (예금주 : ) 유족보상연금을 지급받던 자 성 명 주민등록번호 주 소 수급자격 상실사유발생일 수급자격 상실사유 산업재해보상보험법 제○조제○항에 따라 유족보상연금차액일시금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장
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○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일
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고용,산재사무조합폐지신고 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 사 무 조 합 번 호 □ 고용보험 사무조합폐지신고서 □ 산재보험 처리기간 ○ 일
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특수형태근로종사자 직종별 소득액 특수형태근로종사자 산재보험료 및 산재보험급여의 산정기준이 되는 기준임금 및 평균임금 고시안 ○. 배경 ○ 산재보험법 개정으로 ‘○.○.○부터 보험설
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산재보험수령위임장 〔별지 제○호서식〕 산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 급 여 수 령 위 임 장 수급권자 (위임자) (갑) ①성
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 상병급여청구서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①이름 ②주민등록번호 ③주소 (전화 : ) 대 리 인 ④이름 ⑤주민등록번호 ⑥주소
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