산업재해보상보험 유족보상연금차액일시금청구서 양식 무료 다운로드

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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상연금차액일시금청구서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 근로자와의 관계 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) 유족보상연금을 지급받던 자 성 명 주민등록번호 주 소 수급자격 상실사유발생일 수급자격 상실사유 산업재해보상보험법 제○조제○항에 따라 유족보상연금차액일시금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구 비 서 류 청구인 제출서류 담당직원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출) ○. 「가족관계의 등록에 관한 법률」 에 따른 증명서 ○부 ○. 주민등록등본 ○부 청구인은 본 민원의 처리와 관련하여「전자정부법」제○조 제○항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 ‘담당직원 확인사항’을 확인하