의료 기기법 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 17)
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의료 기기법 문서 양식 리스트
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사업장 또는 주된 소득발생관서 페이지 소 득 자 사 업 장 (주 소) 성 명 사 업 자 등록번호 주민등록번호 관 리 번 호 (의료업자지정번호) 지 급 처 사업자등록번호 지급연월 지급금액 소 득 세 원천징수액 자료발생처
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인적공제 항목 구 분 각종 소득공제 항목 내 ○;외 국인 주민등록 번 호 기본 공제 장애인 공 제 자 녀 양육비 공제 보험료 의료비 교육비 신용카드 등 현금영수증 기부금 부녀자 공 제 경로우대 공 제 다자녀 추가공제 명 국세청자료 그 밖의 자료 ○ ○ 국
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원법 ○; 제○조, ○;긴급복지지원법 ○; 제○조, ○;기초노령연금법 ○; 제○조, ○;장애인복지법 ○; 제○조, ○;의료급여법 ○; 제○조제○항 및 ○;민원사무처리에 관한 법률 ○; 제○조에 의하여 위와 같이 이의신청을 합니다. ○ 년 월 일
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 진폐 □ 제○차 □ 제○차 건강진단기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 ① 의료기관명 (전화
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생활안정대부 ○. 생활안정대부,의료비,차량구입비,수혜대부(일반대부) 구 분 주 민 등 록 번 호 성 명 상환
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는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
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일 성 명 성 별 남, 여 주민등록번호 본 적 지급년월일 주 소 부 서 종 류 확 인 공 제 내 역 금 액 총 무 과 피 복 의료보험카드 물 품 대 교 환 실 전 화 료 의 무 실 치 료 비 중대본부 예비군,민방위 경 리 과 가 불 금 도 서 실 도 서
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월 일 성 명 출근 일수 일당금액 월급여액 수 당 지급액계 공 제 액 공제액계 실지급액 비 고 만 근 휴 일 주민세 갑근세 의료보험 국민연금 가
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면허또는자격의종류 주 소 전 화 번 호 약사법 제○조 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 생물학적 제제 ○;의료용구 ○;위새용품의 제조관리자의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 ※구
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항(남 명, 여 명) ※ 기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주와의 관 계 성 명 주민등록번호 자동차등록번호 등록장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록증 정 리 ※ 신 고 처 리 사 항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다.) 전산 처리 주 민 등록
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별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □ 의약품 □ 의약부외품 □ 의료용구 □ 위생용품 □ 제조 □ 수입 품목 □ 소분 □ 허가 □ 조건부허가 신청서 처 리 기 간 가. 안전성 ○;유효성심사불필요
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피부양자취득신고서 ★ 일련번호 취 득 결 재 피 부 양 자 ( ) 신 고 서 기 관 ○.기 호 상 실 의료보험증 발급번호 처 접수일 조회필 입력필 확인 ○.명 칭 리 피 보 험 자 ○.성 명 ○. 주 민 등 록 번 호 현 주 소 ○
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⑨청 구 액 원 위의 예비군대원에 대한 가료비를 향토예비군설치법시행령 제○조의○의 규정에 의하여 청구합니다. 년 월 일 (민간의료시설의 장) ○; ○;군부대장 ○; ○; 귀하 ○; ○;경찰서장 ○; ○; 구비서류 : 가료비명세서 ○통 수수료 없
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환자 유의 사항 위와같이 판정하였음을 증명합니다. 검사기관 : 주소 및 명칭 : 전화 및 팩스 : ○ 년 월 일 OOO 군보건의료원장 (인)
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번호 ( ) ― 긴급 연락처 증번호 혈액형 체중 ㎏ 신장 ㎝ 결혼 미 ○;기혼 피보험자 주 소 증 현 병 증 과 거 병 력 타의료기관 시 행 사 항 사 회 력 가 족 력 기 타 사 항 脈 診 左 右 血 壓 mmHg 大 便 小 便 消 化 飮 食 舌 苔 口
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원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한 : . . . 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진료구분 입 원 통
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같이 청구합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구업체 OOOO (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류 : 의료기관의 확인서 ○부(재활보조기구가 처방대로 제조 ○;수리되었는지의 여부가 표시되어 있어야 합니다) 수 수 료 없 음 ○㎜×○㎜
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같이 신청합니다 년 월 일 신청인 ○인 (시 ○;도지사) 귀하 구비서류 ○. 교육이수증 또는 수련이수증 수수료 없 음 ○. 의료법제○조제○항제○호 및 제○호에 해당하는 자가 아님을 증명하는 의사진단서 ○. 주민등록표등본 또는 초본(주민등록증의 제시로 이
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능검사 □ 기 타 (명시: ) 비 고 ○; ○; B형간염 예방접종 요망 발 행 일 : 년 월 일 보 건 기 관 : ○군 보건의료원 주소 및 명칭 : ○ ○ ○도 ○군 ○읍 ○리 전화 및 팩스 : Tel. *** **** Fax. *** **** 면허번호
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [대리점인증서 (영문)] 이 서식은 어떤 업종에서 주로 활용되나요?
- 무역, 제조업, 전자제품, 의료기기 등 해외 유통망을 갖춘 기업에서 사용됩니다.
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- 전자제품, 의료기기, 소비재 제조사 등에서 제품 이해를 돕기 위해 제품과 함께 제공됩니다.