의료비 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 3)
"의료비" 관련 무료 서식 목록의 3페이지입니다.
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의료보험적용사업장통보서 [별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험대상자수 사 업 내 용 평균임금 본 사업장은 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험적용사업장에 해당되므로 이를 통보합니다. ○ . . . 사용자 사용자의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) ○ ○ 의 료 보 ...
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의료기관 휴업.폐업.재개업 신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ②의료기관 명 칭 의료기관종별 소 재 지 ③휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ④폐업·재개업일자 년 월 일 의료법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·...
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의료기관개설신고서 [별지 제○호 서식] 의료기관 개설 신고서 처리기간 ○일 의료기관 ① 명 칭 ② 종 별 ③ 소 재 지 전화번호 ④ 진 료 과 목 개 설 자 ⑤ 성명(대 표 자) ⑦ 주민등록번호 ⑥ 주 소 ⑧ 면 허 종 별 ⑨ 면허번호 제호 ⑩ 개 설 예 정 일 년 월 일 관리의사 ⑪ 성 명 ⑫ 주 민 등 록 번 호 ⑬ 주 소 ⑭ 면 허 종 별 ⑮ 면 허 번 호 제호 규모 (○)입 원 실 실 (○)병 상 병상 의료법시행규칙 제○조의 규정에 의하...
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응급처치 동의서 반이름 생년월일 성 별 남 ○;여 성 명 어린이집에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 귀어린이집에 위임할 거것을 동의합니다. OOOO. OO. OO. 부 모 : ○(서명 또는 인) <응급처치 절차> ○. 사고 발생시 가장 먼저 부모님께 연락합니다. (시간/기간)(전화번호) 어머니는동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. 아버지는 동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. ○. 부모님과 신속하게 ...
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학생의료비청구서 학생의료비 청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○ . . . 입원( )일 ○ . .
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의료법인해산허가신청서 의료법인해산허가신청서 처리기간 ○일 해 산 법 인 법 인 명 소 재 지 (전화번호 : ) 청산인성명 주민등록번호 청산인주소 (전화번호 : ) 해 산 예 정 기 일 해 산 의 원 인 의료법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료법인 을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 서울특별시장 귀하 ※ 구비서류 수 수 료 없 음 ○. 신청당시의 재산목록 및 감정평가서 ○부. ○. 잔여재산의...
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 의료기기 임상시험계획변경승인신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 제조(수입)업소 ④명칭(상호) ⑤업허가번호 ⑥소재지 ⑦임상시험계획승인번호 ⑧제품명(품목명 및 형명) ⑨분류번호(등급) ⑩제조원 및 소재지 (수입 또는 제조공정 전부 위탁의 경우) ⑪변경항목 ⑫승인받은 사항 ⑬변경하려는 사항 「의료기기법」 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 위와 같이 의료기기...
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□ 신고(변경신고)서 부속의료기관 개설 □ 허가(변경허가)신청서 처리기간 ○ 일 ① 개설자 명 칭 소 재 지 종업원수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정연월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③ 규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 명 종업원 명 입 원 실 실 병 상 병상 ④ 변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 의료법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 ...
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응급처치 동의서 응급처치 동의서 반이름 생년월일 성 별 남 ○;여 성 명 어린이집에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 귀어린이집에 위임할 거것을 동의합니다. OOOO. OO. OO. 부 모 : ○(서명 또는 인) <응급처치 절차> ○. 사고 발생시 가장 먼저 부모님께 합니다. (시간/기간)(전화번호) 어머니는동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. 아버지는 동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. ○. 부모님...
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의료재활지원금지급신청서 [별지 ○호] 의료재활지원금 지급신청서 의료기관 명 칭 주 소 TEL : 대표자 수령희망은행 및 계좌번호 취 미 활동반 운 영 현 황 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 청 구 액 년 월분 외 명에 대한 의료재활지원금을...
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의료법인설립허가신청서 [별지 제○호 서식] 의료법인설립허가신청서 처 리 기 간 시 ㆍ 도: ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 전 화 번 호 법 인 ⑤ 명 칭 ⑥ 소 재 지 ⑦ 전 화 번 호 ⑧ 대 표 자 성 명 ⑨ 대 표 자 주민등록번호 ⑩ 주 소 의료법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 법인설립을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 서 울 특 별 시 장 귀하 구비서류 ○. 설립발...
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의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증 ( 재 교 부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 피보험자증의 ( ) 기재변경사항 을 신청합니다. ○ . . . 사용자 경유 직 인 신 ...
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의료보호증재발급신청서 [별지 제○호서식〕<개정 ○. ○. ○〉 의료보호증재발급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 수 소 (전화: ) 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 재발급신청사유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다.) 의료보호법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 구비서류 ○. 의...
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산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한 : . . . 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 ⑨사업자등록번호 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 근...
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협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료기관으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 다음과 같이 협약서를 체결한다. ○. 양 기관은 다음과 같은 사항에 대하여 상호 합의한다. ◈ 의료지원 활동 ◈ ○ 기관의 ○병원 이용 ◈ 기타 ○. 이 협약의 시행에 따른 필요한 세부사항은 상호간 신의와 성실의 원칙에 입각하여 협의하여 결정하기로 한다. ○. 이 협약서의 효력은 서명한 날로부터 유효하며 어느 한쪽이 해지의 의사표시를 표명하거...
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의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격 ( ) 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번호 주민등록번호 피부양 자 수 계 남 여 성 명 자격 취득일 구분 연번 ① 피부양 자성명 ② 주민등록번호 ③ 관 계 ④ 주 소 ⑤ 자 격 취득 ( )일 상실 ⑥ 직 업 ⑦ 취득 및 상실구분 ⑧ 사 유 ※ 확인 ○ ○ ○ ○ ...
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의료보험 원격지 피부양자증(교부,재교부)신청서 서 식 번 호 B ○ 의료보험 원격지피부양자증 ( 교부, 재교부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 피 보 험 자 ① 사업장명 ② 성명 ③ 번 호 ④주민등록번호 ⑤자격취득 년 월 일 ⑥주소 피 부 양 자 명 단 구분 연번 ⑦ 성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 관계 ⑩ 신청원격지 (시, 도) 구분 연번 성 명 주민등록번호 관계 신청원격지 (시, 도) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ...
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<○번> <○번> 동물용의료용구판매업 등록신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 영업소의 명 칭 ⑤ 전 화 번 호 ⑥ 영업소의 소재지 ⑦ 다른 업무 겸업여부 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물용의료용구 판매업의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 수 수 료 구비서류 : 건물의 구조 ○;설비를 표시한 서류 및 도면 ○,○원...
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귀속의료업자수입금액 합산표 [별지 제○ ○호 서식] (○.○.○. 개정) ( )년 귀속 의료업자수입금액 합산표 관 서 페 이 지 결 재 주 무 과 장 인적사항 ①성 명 ②주민등록번호 ③사업자등록번호 ④사 업 장 ⑤일련 번호 자 료 내 용 ⑧원천징수세액 ⑨지 급 처 명 (자료발생자명) ⑥ 지 급 처 사업자등록번호 ⑦ 지 급 금 액 보험자료매체분 원천징수분 기 타 ○mm×○mm(신문용지 ○g/㎡) ...
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