약국 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 3)
"약국" 관련 무료 서식 목록의 3페이지입니다.
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산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한 : . . . 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진료구분 입 원 통 원 약 제
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(서명 또는 인) 주민등록번호 수진자와의 관계 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 구비서류 ○. 진료비명세서와 영수증(약국의 경우에는 처방전과 영수증) 각 ○부 ○. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명하는 서류 각 ○부 주 :
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관리약사폐지신고서 [별지 제○호 서식] □관 리 약 사 □제조관리자 폐지신고서 □수입관리자 처리기간 가. 약국관리약사 : 즉시 나. 의약품도매상관리약사 또는 제조(수입)관리자:○일 신 고 인 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 □관 리 약
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(변경신고)서 처리기간 ○일 신 고인 ① 상 호(명 칭) ② 성 명(대표자) ③주민등록번호 ④ 사무소소재지 (전화 : ) ⑤계약국및상호 ⑥계 약 수 량 ⑦선 적 ⑧계 약 기 간 ⑨계약단가 및 금액 ⑩선 적 예 정 일 . . . ⑪ 도착예정일 . . . 액
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OO) 업소명 OOOO 업 종 수입자( ), 제조자( ) 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 (☎ OOO OOO OOOO) 약국 및 의약품 등의 제조업 ○;수입자와 판매업의 시설 기준령 시행규칙(보건 복지부령 제○호) 제○조 ○호의 규정에 의하여 의약품
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못쓰게 되었거나 면허증 등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 등록증등 ○.등록증 등을 읿어버린 경우에는 그 분실사유서 ○.약국개설자, 의약품판매업자 또는 의료용구 판매업의 경우에는 사진 (○㎝×○㎝) ○매 수 수 료 ○,○원 신고증의 경우에는 없 음
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(변경신고)서 처리기간 ○일 신 고인 ① 상 호(명 칭) ② 성 명(대표자) ③주민등록번호 ④ 사무소소재지 (전화 : ) ⑤계약국및상호 ⑥계 약 수 량 ③선 적 ⑧계 약 기 간 ⑨ 계 약 단 가 및 금 액 ⑩선 적 예 정 일 . . . ⑪ 도 착 예 정
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의학적 심사 소재지 결정기관 첨 부 서 류 ○.진료기록부사본 ○.주치의사소견서 ○.기타(검사결과지 등 필요한 소명자료) ※ 약국 : 없음 대표자 이의신청건수 결정 통지일 이의신청총액 결정 통지서를 받은 날 접수 번호 명세서 일련번호 수 진 자 진료 구분
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【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail : @ 대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분 계 진 료 구
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근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구내역 의료기관 ○;약국명 청구기간 청구금액 수령희망은행 및 계좌번호 은행 청구인이 부담한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구
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진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약
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못쓰게 되었거나 면허증 등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 등록증등 ○.등록증 등을 읿어버린 경우에는 그 분실사유서 ○.약국개설자, 의약품판매업자 또는 의료용구 판매업의 경우에는 사진 (○㎝×○㎝) ○매 수 수 료 ○,○원 신고증의 경우에는 없음.
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면허증등 수 수 료 ○,○원 (신고증의 경우에는 없음) ○. 면허증등을 잃어버린 경우에는 그 분실사유서 ○. 약사, 한약사, 약국개설자, 의약품판매업자 또는 의료용구 판매업의 경우에는 사진 (○cm×○cm) ○매 ○. 기타 필요한 서류 ○ ○민 ○mm×○
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에는 본 의료비부담명세서에서 해당 의료기관은 제외하여야 합니다. 즉 공단이 제공하는 의료비부담명세서와 의료기관 등(병ㆍ의원, 약국)이 발행하는 영수증 중 하나를 선택하여 사용하여야 합니다. ○. 의료비부담명세서는 공제대상자의 요청에 의해 인터넷에 의해 제
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면허증등 수 수 료 ○,○원 (신고증의 경우에는 없음) ○. 면허증등을 잃어버린 경우에는 그 분실사유서 ○. 약사, 한약사, 약국개설자, 의약품판매업자 또는 의료용구 판매업의 경우에는 사진 (○cm×○cm) ○매 ○. 기타 필요한 서류 ○ ○민 ○mm×○
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사람이 흡입하여 뱉어낸다.(○분정도) → 빨리 병원으로 옮긴다.(후송 중에 얼음찜질을 한다.) ○. 추석연휴 당직 병의원 및 약국 안내 ○ . . . ○ ○ 중 학 교 장
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;수탁계약서 서울특별시보건환경연구원(이하 "갑"이라 한다)과 ○(이하 "을"이라 한다)은 약국 및 의약품 등의 제조업 ○;수입자와 판매업의 시설 기준령 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 "을"의 의
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