장애보상청구서 양식 무료 다운로드

장애보상청구서 문서는 다양한 파일 포맷으로 제공되어, 손쉽게 다운로드하고 활용할 수 있습니다. 필요한 양식을 빠르게 찾고 이용해보세요.

○ 장애보상청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤재해발생일 년 월 일 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦채용년월일 년 월 일 ⑧평균임금 원 전 ⑨완치(치유)년월일 년 월 일 ⑩재해원인 및 발생상황 (* 별지사용가능) 청구내용 ⑪장해급여수급방법 □일시금 □연금 □연금선급금( 년분) ⑫위임수령여부 및 사유 ⑬기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등 ⑭산출내역 및 청구액 ⑮수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) 본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제○조) (○)수령일자 (○)수령금액 (○)보상 또는 배상내역(수령근거) 첨부서류 ○. 합의서 ○. 판결문 ○. 영수증 ○. 기타 위에 기재한 사실이 틀림