의약품임상시험실시기관지정사항변경지정신청서 서식 무료 다운로드

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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호 : ) 병 원 장 지 정 일 자 지정 대상의약품별 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 지정 임상시험단계 □ 제○상 □ 제 ○상 □ 제○상 변 경 내 용 변경종별 지정받은 사항 변경하고자하는사항 사 유 비 고 의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품임상시험실시기관지정사항의 변경지정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안정청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 임상시험실시기관 지정서 ○. 임상시험 관련 인력현황(별지제○호서식) 및 장비, 기자재, 병동보유현황