본인부담금 수납대장 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비
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증권에 의한 세입금수납대장 [별지제○호서식] 증 권 에 의 한 세 입 금 수 납 대 장 월 일 일련 번호 납 부 자 세 목 납 기 납 부 세 액 납
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한금액○ 마 취 료 처치및수술료 수납금액 (○ ○) 검 사 료 영상진단 및 방사선치료료 *요양기관 임의활용공간 치료재료대 전액본인부담 선 택 항 목 재활 및 물리치료료 정신요법료 CT진단료 MRI진단료 초음파진단료 보철 ○;교정료 수 혈 료 선택진료료
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용하는 자의 비용을 수납하고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 (법인명) (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 부담능력을 증명할 수 있는 서류 ○부 수 수 료 없 음 ○. 장애인수첩 사본 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지
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류 자 료 정 정 대 장 일 련 번 호 발 생 일 자 현 수 록 내 용 정 정 내 용 관 련 분 야 정정 일자 결 재 고지 수납 체납 환급 보고 담 당 주 무 과 장 ※ 정정전 ○;후화면 등 오류정정 관련증빙을 일련번호와 연계하여 보관 ○㎜×○㎜(백상지
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) 은 행 명 계 좌 번 호 예 금 주 주민(법인)등록번호 월납입액 금 원 (\ ) 【 CMS 출금이체 약관 】 ○. 위의 본인(예금주)이 납부하여야 할 요금에 대하여 별도의 통지 없이 본인의 지정출금계좌에서 수납기관이 정한 지정 출금일(휴일인 경우 다
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본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자
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식F○ ○) 제안사양서 작성제출 사양설명 및 수량선정 작업 견적사양서 작성 및 견적서 제출 견적서 (양식F○ ○) 영업업무관리대장 (양식F○ ○) ↓ 계 약 (입찰, 수의시담) 계약기록대장 (양식F○ ○) 구두주문 및 협의서(양식F○ ○) ↓ (승인사양제
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활약을 보여 주실 것을 기대합니다. <주의사항> ○. 부임은 발령 후 ○일 이내에 할 것. ○. 신임지의 주거는 본인이 원할 경우 당사 임대 아파트에 입주할 수 있음. 이사 부대비용은 본사가 부담하오니 총무과로 청구바람. ○. 현임지에서의 업
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미수납액대사집계표 [별지제○호서식] 미수납액 대 사 집 계 표 ( 년 월) (지방국세청) (단위:원) 구분 서별 징 수 보 고 서
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원) OOOO중앙회(이하 "중앙회"라 한다)의 공제계약자(이하 "계약자"라 한다)인 아래 본인은 중앙회로부터 상기 금액을 차용함에 있어서 공제약관 및 아래 조항의 이행을 확약한다. 제○조(대출기간) 대출기간은 매월단위로
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자발생 하자원인분석 및 보수계획 접수일자 내용 시공업체 하자원인 보수방법 시행자 공종 규격 단위 수량 단가 금액 구분 협력업체부담금 회사부담금 계 비고 금회 누계
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법령안(일부개정 법률) ■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제○호서식] 납입서(수납기관 및 시ㆍ군ㆍ구 금고용) 영수필통지서(과세기관용) 영수증(납입자용) 년도 월(기)분 소관청 년도 월(기)분 소관청 년도 월
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어음및예금일보 어 음 및 예 금 일 보 OOOO년 OO월 OO일 작성 어음 · 당좌수표 수 납 지 급 수납처 업 종 수납액 수납일자 수납은행 처 리 지급처 업 종 지급금액 지급일자 지급은행 처 리
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어음및예금일보 어 음 및 예 금 일 보 OOOO년 OO월 OO일 작성 어음 · 당좌수표 수 납 지 급 수납처 업 종 수납액 수납일자 수납은행 처 리 지급처 업 종 지급금액 지급일자 지급은행 처 리 예 금 은행명 전일잔액 금 일 예금
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미수납액 대사표 [별지제○호서식] 미수납액 대 사 표 ( 년 월) 담당 주무 과장 서장 ()세무서 (단위:원) 구분 세목 징 수 보
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청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진
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유료양로시설,유료노인요양시설 비용수납승인신청서 □유료양로시설 □유료노인복지주택 비용수납승인신청서 □유료노인요양시설 □유료노인전문요양시설 처리기간 ○ 일 신청인 성
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