본인일부부담금 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
본인일부부담금에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "본인일부부담금" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
-
[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ○일 ①신청구분 □ 최초 신청 □ 회 신청인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□
조회수: 159 | 다운로드: 431
-
청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진
조회수: 126 | 다운로드: 288
-
자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
조회수: 168 | 다운로드: 584
-
주택금융 신용보증 약정서 주택금융 신용보증 약정서 본인은 주택금융신용보증기금(이하 ‘주택보증기금’이라 함)의 관리기관인 귀 신용보증기금(이하 ‘기금’이라 함)에게「근로자의 주거안정
조회수: 28 | 다운로드: 244
-
자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비
조회수: 54 | 다운로드: 257
-
자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비
조회수: 27 | 다운로드: 206
-
급 연 도 진 료 연 도 의 료 급 여 기 관 지급금액(원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업자등록번호 사업장 소재지 본인 부담 공단 부담 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
조회수: 149 | 다운로드: 361
-
-
본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자
조회수: 73 | 다운로드: 160
-
액 一金 ○ 원정 ( \ ○ )을 구입당시 지급하였음. 계 약 금 一金 ○ 원정 ( \ ○ ) 구입날짜 ○ 년 ○ 월 ○ 일 본인은 귀하의 부동산을 ○년 ○월 ○일 학교용지부담금을 지급하고 구입한 분양권 매수인입니다. 귀하는 상기와 같이 계약을 한 후 학
조회수: 48 | 다운로드: 238
-
본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름
조회수: 39 | 다운로드: 262
-
거 래 신 청 서 본인은 귀사와 거래함에 있어 아래 각 조의 신의성실로 이행할 것을 확약하여 연대보증인 등과 연서하여 거래를 신청하오니 승낙하여 주
조회수: 239 | 다운로드: 533
-
등기 후 가옥등기부 등본을 제출하지 아니하였을 때 ⑤ 기타 복지기금 운영규정의 제 규정에 해당될 때 제 ○ 조 (비용부담) 본인에 대한 권리의 행사나 보존 또는 담보의 설정 ○;해지 ○;처분비용 등은 모두 본인이 부담하겠습니다. 제 ○ 조 (공정증서 작
조회수: 141 | 다운로드: 398
-
거래 약정서 【수출,수입,내국신용장발행,내국신용장환어음매입(추심)거래】 년 월 일 주식회사 한국외환은행 앞 본 인 주 소 . 본인은 한국외환은행(이하"은행"이라 한다)과 수출,수입,내국신용장발행,내국신용장환어음매입(추심)거래를 함에 있어
조회수: 335 | 다운로드: 617
-
한금액○ 마 취 료 처치및수술료 수납금액 (○ ○) 검 사 료 영상진단 및 방사선치료료 *요양기관 임의활용공간 치료재료대 전액본인부담 선 택 항 목 재활 및 물리치료료 정신요법료 CT진단료 MRI진단료 초음파진단료 보철 ○;교정료 수 혈 료 선택진료료
조회수: 947 | 다운로드: 982
-
기 임시전력의 사용에 있어 아래 을 준수, 이행할 것을 건물주 (또는 토지 소유주)와 연대 각서로 제출합니다. ○. 사용자인 본인의 전기설비에서 , 인축사고, 변압기소손 등 전기 안전 사고가 발생될 경우 그 책임은 본인에게 있습니다. ○. 기준 예납금,
조회수: 216 | 다운로드: 458
-
성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
조회수: 32 | 다운로드: 239
-
성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
조회수: 31 | 다운로드: 230
-
일 OO일 □야 간 □공휴일 항 목 금 액 약제비 총액(①+②+③) 본 인 부 담 금① 보 험 자 부 담 금② 비급여 및 전액본인부담③ 총수납금액(①＋③) 사업자등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월 O일 ※ 이
조회수: 81 | 다운로드: 399
-
휴일 [ ] 항 목 금 액 진료비총액(①+②+③) [ ] 본 인 부 담 금① [ ] 공 단 부 담 금② [ ] 비급여 및 전액본인부담③ [ ] 총수납금액(①＋③) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) 년 월 일 ※ 이 계산서 ○;영수증
조회수: 359 | 다운로드: 490
