의료 급여법 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 42)
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의료 급여법 문서 양식 리스트
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성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 주 소 ⑩ 자 격 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정 의하여 (동물용생물학적 제제 ○;동물용의료용구 ○;동물용위생용품)의 제조(수입)관리자 승인을 신청 합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하 수 수 료
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○미터 이내의 접근 금지 □ 피해자 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제○조제○호의 전기통신을 이용한 접근 금지 □ 의료기관이나 그 밖의 요양소에의 위탁 □ 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 취소(변경)사유 (취소 또는 변경 사유를 아래
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품 명 최 대 취급량 안 전 거 리 인 접 건 축 물 거 리 방화상 유효한 벽의 설치 관림집회 및 운동시설 ○;노유자시설 ○;의료시설 m □ 유 □ 무 교육연구시설중 연면적 ○천㎡이상의 학교 m □ 유 □ 무 문 화 재 m □ 유 □ 무 주거용도로 사용되
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사항 변경으로 인한 경우에는 그 등록증등 ○.등록증 등을 읿어버린 경우에는 그 분실사유서 ○.약국개설자, 의약품판매업자 또는 의료용구 판매업의 경우에는 사진 (○㎝×○㎝) ○매 수 수 료 ○,○원 신고증의 경우에는 없 음
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처리기간 ○ 일 보호기간기호 보호기관명 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 현진료기관명 주 소 희망진료구(의료보험진료기관) 신청사유(신청인구체적으로기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월 일
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명할 수 있는 서류 ○부 ○. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 ○부 ○. 병적증명서 ○부 ○. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부 수수료 없 음 ○ ○
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부 상 질 병 자 ①복무기간 ②복부분야 ③계 급 ④군 번 ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 ⑧소집 일시 ⑨가료를 받고자 하는 의료시설 ⑩ 참 고 사 항 병역법 제○조 및 병역법사행령 제○조의 규정에 의하여 가료를 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
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자동차 ○. 현금, 귀금속 ○. 채권 ○. 기타 자산 ○. 채무 ○. 순재산 합계 ▣ 소득 및 지출 내역 ○. 소득목록 가. 급여 나. 임대료 수익 다. 이자수입 라. 사회보장수급액 마. 기타 ○. 지출목록 가. 정기적 지출 나. 비정기적 지출 ○. 순소
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자 증명서) □ 「국민기초생활보장법」에서 정한 가구별 기준 중위소득의 ○분의 ○ 이하 소득자임을 소명(근로소득원천징수영수증, 급여명세서 등 객관적 증빙서류) □ 「한부모가족지원법」에 따른 지원대상자(한부모가족 증명서) □ ○세 이상인 자(개인별주민등록표
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명칭, 종류, 성능 및 수량)을 기재한 서류 ○부 ⑤기술자격증 사본 ○부 ⑥한국기술인협회 발행 경력증명서 ○부 ⑦재직증명서, 급여명세서, 국민연금 납입고지서 중 ○부 ⑧계량 및 측정에 관한 법률에 의한 방사선동위원소 방사선 발생장치 이동사용허가증 사본 ○
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내역총괄표 보험사무조합 명 칭 (전화 ) 사무조합번호 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인) 구 분 계 고용안정 능력개발 실업급여 ( ) 년 도 확 정 보 험 료 계 보 고 한 개 산 보 험 료 납 부 한 개 산 보 험 료 차 액 충 당 또 는 반 환 액
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인 지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 지 급 결 정 사 항 구직급여 산출내역 지 급 액 직업능력 개발수당 산출내역 지 급 액 부지급사유 ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . .
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록 번 호 ⑨증명서의사용목적 ⑩제출처 ⑪소요수량 통 소득세법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 다음과 같이 확인합니다. 연 월 ⑫급여액 ⑬세 액 ⑭납부년월일 연 월 급 여 액 세 액 납부년월일 (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○)
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사 기 간 일 련 번 호 하 수 급 인 공사기간 전월말현재 피보험자수 당월말현재 피보험자수 당월분피보험자 임 금 총 액 실업급여 보험료액 원천공제 수 령 액 수령일자 확인 관리번호 사업장명 ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○%
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현 재 피 보 험 자 수 명 당월임금지급 피보험자수 명 일련번호 피보험자명 주민등록번호 채 용 일 자 당월임금지급액(A) 실업급여보험료율(B) 원천공제액(A×B) 비 고 ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.○% ○.
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도 교육비특별회계 계 전자출 납 도금원 발 의 . . . 관 학 교 비 발 의 . . . 지출원인행위부등기 . . . 항 교원급여 관리비 지급명령발행부등기 . . . 세항 일반계 고교비 출 납 부 등 기 . . . 세세항 지 급 명 령 번 호 적 요 목
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O 최 종 학 력 출신교 및 학과 학 위 명 전 공 분 야 현 직 소 속 직 위 추 천 구 분 신규, 유임 (출강학기 : ) 급여송금계좌 은행 : 계좌번호 : * 송금가능은행 : 제일, 국민, 외환, 조흥, 서울, 한빛, 신한, 주택, 한미, 농협, 우체
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교 육 비 OOO,OOO원 교 육 구 분 합 숙, 비 합 숙 ※ 단, 통신교육은 기간 내에 미수료할 경우 수강료의 ○/○을 급여에서 공제합니다. 위와 같이 교육신청을 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. ○OO 년 O 월 O 일 신 청 자 : OOO ○;
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신 고 인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보 훈 지 청 장 첨부서류 ○. 지방세세목별과세(납세)증명서 ○부 ○. 군인연금급여지급결정통지서 ○부(해당자에 한함) 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 소득신고를 하는 경우 ○;제대군인지원에 관한 법률 ○; 제
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