가료 신청서 서식 무료 다운로드

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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 쪽) 가 료 신 청 서 신 청 인 성 명 주민등록정보 주 소 본인과의 관계 부 상 질 병 자 ①복무기간 ②복부분야 ③계 급 ④군 번 ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 ⑧소집 일시 ⑨가료를 받고자 하는 의료시설 ⑩ 참 고 사 항 병역법 제○조 및 병역법사행령 제○조의 규정에 의하여 가료를 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 귀하 ※구비서류 : 부상확인서 또는 질병확인서 ○부 ※이 신청서는 무료로 배부합니다. 수수료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 신문용지 ○g/㎡