요양 급여 의뢰서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 40)
요양 급여 의뢰서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "요양 급여 의뢰서" 관련 무료 서식 목록의 40페이지입니다.
요양 급여 의뢰서 문서 양식 리스트
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○ 일 청 구 인 기 재 란 유 족 또 는 대 리 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④급여수령 금융기관 은행 지점(계좌번호 : ) ⑤사망자와 관 계 ○;사망자의 ( ) ○;연금번호 ( ) ⑥퇴역(직)연금 등 수급
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신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하 첨부서류 ○. 폐질의 호전 또는 악화경위서 ○부 ○부 ○. 요양기관의 장이 발행한 진단서(현재의 폐질정도가 명기된 것이어야 합니다) ○부 ○. 상이연금증서 ○부 신청서 작성방법 : ③란의
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지 □ 친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지 □ 아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁 □ 의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁 □ 경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 취소(변경)사유 (취소 또는 변경 사유를 아래 또는 별지에 구체적으로
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금지 □ 피해자 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제○조제○호의 전기통신을 이용한 접근 금지 □ 의료기관이나 그 밖의 요양소에의 위탁 □ 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 취소(변경)사유 (취소 또는 변경 사유를 아래 또는 별지에 구체적으
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신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하 첨부서류 ○. 폐질의 호전 또는 악화경위서 ○부 ○부 ○. 요양기관의 장이 발행한 진단서(현재의 폐질정도가 명기된 것이어야 합니다) ○부 ○. 상이연금증서 ○부 신청서 작성방법 : ③란의
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원 인 (원고가 피고를 상대로 위 청구취지와 같은 청구를 하게 된 원인을 구체적으로 기재) 입 증 방 법 ○. 갑 제○호증 요양신청서 첨 부 서 류 ○. 위 각 입증방법 각 ○부. ○. 송달료 납부서 ○부. ○. 소장 부본 ○부. ○ . . . 위 원고
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규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자 성명 면허번호 개설 전문과목 허가 병상 수 공공전문 진료센터 공공전문진료센터장 성명 면허번호
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제○조의○제○항 및 제○조의○제○항에 따라 위 실습이수자의 현장실습을 확인합니다. 년 월 일 현장실습시설(기관)의 장 직인 요양보호사교육기관의 장 직인 ○mm× ○mm[일반용지○g/㎡(재활용품)
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요양소이용신청및승인서 요양소이용신청서 및 승인서 신 청 자 성 명 ○; ○; 소 속 소 속 장 확 인 ○; ○; 이용예정 신청
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요양서이용신청및승인서 요양소이용신청서 및 승인서 신 청 자 성 명 ○; ○; 소 속 소 속 장 확 인 ○; ○; 이용예정 신청
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소 □□□ □□□ ☎ ⑤부상또는 발병일자 년 월 일 ⑥평균입금 원 전 청 구 내 용 ⑦상병부위 및 상병명 뒷면 소견서 참조 ⑧요양으로 미취업한 기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑨상병보상연금 청구기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑩산 출 세
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(세대주) 성 명 주 민 등 록 번 호 ③진료받은 사람 (수진자) 성 명 주 민 등 록 번 호 지급대상액 (합 계) ④요양기관명 ⑤진 료 기 간 ⑥본인부담액 지 급 결 정 액 지 급 의 뢰 일 . . . 부터 ( )일간 . . . ⑦거래금융기관명
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건강검진비추가지급신청서 (별지 ○) 건강검진비 추가지급 신청서 요양기관기호 검진기관명 소 재 지 연락처 대상자 구분 ( ) ①지역가입자 ②직장(근로자사업장)가입자 ③직장(공 ○;교사업장)가입자
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할 때에는 귀원의 어떠한 조치에도 하등의 이의가 없음을 보호자와 보증인이 연대하여 서약합니다. 아 래 ○. 치료 및 요양 방법에 대하여 귀원 측에 일임한다. ○. 정신질환 이외의 질병에 대하여는 보호자 측에서 별도로 부담한다. ○. 불의의 사고로
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밖으로 장기간 떠난 자 해당없음 ○ 영내 또는 함정에 장기기거하는 군인 ○;경찰공무원 부대장 ○; 경찰관서장 ○. 병원 ○;요양소 ○;수용소 ○;교도소(구치소) ○;선박 등에 장기기거하는 자 병원 등 기관 ○;시설의 장
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～○년 ○월 ○일 사정에 따라서는 기간이 만료되기 전에 양사와 귀하 ○자가 협의하여 연장할 수 있습니다. ○. 파견기간 중의 급여 : 전액(상여금 포함)을 ◇◇주식회사에서 지급하며, 의료보험료 및 근로 소득세의 공제도 동사에서 합니다. ○. 그 밖의 상세
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업예정, 수료, 중퇴 병 력 병역필 ○;면제 면제사유 복무기간 군별 병과 경 력 근 무 기 간 직 장 명 직 위 담당업무 최종급여액 퇴사사유 가족관계 관계
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신청사유는 결혼, 출생, 연령도달, 동거, 사망, 연령초과, 퇴거 등으로 명시한다. ○. 이 신청서는 사유발생일 ○일 이내 급여담당부서에 제출하여야 함. ○. 증빙서는 주민등록표, 호적등본을 첨부하되 지급중지 신청서는 첨부치 않는다.
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○ . . . 지 ○ ○ . . . 월별 과목 전 월 까 지 금 월 계 임 원 급 여 급 료 및 수 당 복 리 후 생 비 퇴직급여충당금 전 입 액 여 비 교 통 비 통 신 비 수 도 광 열 비 세 금 과 공 과 사 무 비 도 서 인 쇄 비 지 급 임 차
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