실습확인서 양식 무료 다운로드

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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 실습확인서 ○. 실습이수자 기본사항 이름 생년월일 교육기관명 교육과정종류 ○. 현장실습기관 시설명 시설종류 주소 연락처 * 시설종류는 “시설” 또는 “재가”를 말합니다. ○. 실습지도자 이름 생년월일 소속 직위 담당업무 담당업무 재직기간 년 월 일 ∼ 년 월 일 ○. 실습확인 실습기간 년 월 일 ∼ 년 월 일 실습시간 총 시간 합격여부 평가점수(평균) 비 고 실습지도자 (자필서명) * 합격여부와 실습지도자 서명은 실습지도자 자필로 작성합니다. 「노인복지법 시행규칙」 제○조의○제○항 및 제○조의○제○항에 따라 위 실습이수자의 현장실습을 확인합니다. 년 월 일 현장실습시설(기관)의 장 직인 요양보호사교육기관의 장 직인 ○mm× ○mm[일반용지○g/㎡(재활용품)]