건강검진비추가지급신청서 서식 무료 다운로드

건강검진비추가지급신청서 (별지 ○) 건강검진비 추가지급 신청서 요양기관기호 검진기관명 소 재 지 연락처 대상자 구분 ( ) ①지역가입자 ②직장(근로자사업장)가입자 ③직장(공 ○;교사업장)가입자 ④직장(근로자사업장)피부양자 ⑤직장(공 ○;교사업장)피부양자 검진 구분 ( ) ①건강검진 ② 암검사 ③ 구강검사 추가지급신청금액 사 유 (자세히 기재) 첨부 : 검진결과기록지 사본 또는 결과통보서(검진기관보관용) 사본 ○부. ○ . . . 검진기관명 : 병(의)원 대표자 : (인) 국민건강보험공단 ○지사장 귀하