요양 급여 비용 지급 자료 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 16)
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요양 급여 비용 지급 자료 문서 양식 리스트
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원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요
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비 용 증 명 서 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④ 취급기관 ⑤가입 당시 주택기준시가 원 ( )년도 주택담보노후연금이자비용 발생현황 ⑥월별 ⑦발생일자 ⑧이자비용 ⑨월별 ⑩발생일자 ⑪이자비용 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ⑫연 간 합 계
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구함. 청 구 원 인 ( 생 략 ) 첨 부 서 류 ○. 호적등본 ○통 ○. 주민등록등본 ○통 ○. 부동산등기부등본 ○통 ○. 급여명세서 ○통 년 월 일 청구인 (인) 가정법원 귀
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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 년 제 호 요양보호사 교육수료증명서 인적사항 성 명 주 소 주민등록번호 전화번호 (휴대전화) 이수실적 교육과정명 강의과정 (이론ㆍ실기)
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원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요
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보험금청구액 ② ( ③ × 부보율 ) ≤ ① ④ ( *부보율 보험증권 앞면 기재 ) ⑥ 손해방지 및 경감조치 비용 청구액 채권보전절차(가압류, 가처분)비용 기금의 요청에 의하거나, 사전에 협의하여 지출한 비용
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중 H빔이 고정되어 있다는 것을 알지 못하고 그대로 밀다가 허리에 통증을 느끼는 업무상 재해로 부상을 입고 상병명 요부염좌로 요양하던중 ○. ○. ○. 상병명 ○;제○ ○요추 추간판탈출증, 제○요추 제○천추 추간판탈출증, 다발성 척추강내 협착증 ○;
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○ 년 ○ 월 ○ 일까지 "지 급 처 별 소 득 명 세" (○) 지급처구분 (○) 지급처명 (○) 사업자등록번호 (○) 퇴직급여 (○) "명예퇴직수당 또는 추가퇴직급여" (○) 퇴직보험금등 (○) 계 (○) 주 (현) (○) 종 (전) (○) 종 (전)
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한다. 제○조 【적용범위】 회사의 임원보수에 관하여는 이 규정이 정하는 바에 의한다. 제○조 【보수의 종류】 ①임원의 보수는 급여, 상여금 및 퇴직금으로 한다. ②제①항의 규정에 의한 퇴직금에 관하여는 임원퇴직금지급규정이 정하는 바에 의한다. 제○조【임원
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○ 년 ○ 월 ○ 일까지 "지 급 처 별 소 득 명 세" (○) 지급처구분 (○) 지급처명 (○) 사업자등록번호 (○) 퇴직급여 (○) "명예퇴직수당 또는 추가퇴직급여" (○) 퇴직보험금등 (○) 계 (○) 주 (현) (○) 종 (전) (○) 종 (전)
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지적과 [별지제○호서식] (앞면) 개발비용 산출내역서 처리기간 즉 시 신 고 인 ①성 명 ②주 민 등 록 번 호 ③상 호 ④전 화 번 호 ⑤사 무 소 소 재 지 또 는
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월 일간 근속 년 기 준 특별공제액의금액 원 계 · · 기간 년 월 일까지 년수 공제액 징 수 세 액 원 연말 정산 지급액 급여소득공제후 급여금액 사회보험료공제액 보험료 공제액 부양·기초공 제 액 차감과세소득 세액표에의한세액 장애자등공 제 액 정당년세액
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○ 년 ○ 월 ○ 일까지 "지 급 처 별 소 득 명 세" (○) 지급처구분 (○) 지급처명 (○) 사업자등록번호 (○) 퇴직급여 (○) "명예퇴직수당 또는 추가퇴직급여" (○) 퇴직보험금등 (○) 계 (○) 주 (현) (○) 종 (전) (○) 종 (전)
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○ 공무원연금급여심사청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 심 사 청 구 서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청
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○ 보장구교구(수리)비용청구서 [별지제○호서식] 보장구교부(수리)비용청구서 처리기간 ○일 보장구 업 체 업 체 명 대표자 주 민 등 록 번 호 주 소
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○ 급여자금인출명세서 년 월 급여자금 인출명세서 OOO 귀하 항 목 금 액 비 고
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○ 고용보험미지급실업급여청구서 [별지 제○호서식] 고용보험 미지급실업급여청구서 처리기간 ○ 일 사 망 한 수급자격자 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소
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급여금 인출 내역서 ○ 년 월 급여자금 인출명세서 귀하 회사이름장 항 목 금 액 비
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금지 □ 피해자 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제○조제○호의 전기통신을 이용한 접근 금지 □ 의료기관이나 그 밖의 요양소에의 위탁 □ 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 취소(변경)사유 (취소 또는 변경 사유를 아래 또는 별지에 구체적으
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