공단공사 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 62)

반원수 청 구 액 년 월분 외 명에 대한 의료재활지원금을 위와 같이 청구합니다. 청구일자 년 월 일 청 구 인 (인) 근로복지공단 이사장 〔 지역본부(지사)〕 귀하 지급 결정 사항 기 간 년 월 일 ~ 년 월 일 산출내역 지 급 액 부지급 또는 삭감이유

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사업장 내역 변경 신고서

○. ○. 승인 (일반용지 ○ｇ/㎡) (뒷쪽) 사업장내역변경신고서는 아래와 같이 처리됩니다. 사 업 장 사 용 자 국민연금관리공단 변 경 신 고

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반납금 납부 신청서

귀 하 ○. ○. ○. 승인 (일반용지 ○ｇ/㎡) (뒷쪽) 반납금납부신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 국민연금관리공단 신청서 제출 신청서 접수 및 확인 신청서 처리 수 령 납입고지서 교부 《 기 재 요 령 》 ○. ○;* ○;표시란은 기재

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중소기업 사업주 산재 보험 가입 통지서

유 고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 통지합니다 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인) ○mm×○mm (일반용지(재활용품) ○g/㎡)

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진료비 약제비 청구서

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 비지니스 & 산업

분 외 명에 대한 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 를 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (인) 근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하 접 수 접수일자 . . . 선 람 구비서류 : ○. 〔 진료비 약제비 〕 내역서 ○부. 접

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위험성평가 공정안전보고서심사신청서

민원행정서식 > 기타정부서식

전보건법 제○조의○의 제○항의 규정에 의하여 공정안전보고서 심사를 신청합니다. 년 월 일 사업주 (서명 또는 인) 한국산업안전공단 이사장 귀하 구비서류 : 공정안전보고서 ○부 수 수 료 수입인지(별도고시)원 ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 승인 신문용지

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진료비 계산서 (입원용)

생활서식 > 기타생활서식

원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본인부담액 ① ③ 이학요법료 공단부담액 ② 정신요법료 진 찰 료 마 취 료 선 입 원 료 처치 ○;수술료 택 검 사 료 수 혈 료 진 방사진단 ○;치료 검 사

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사업계획서 (산업단지입주신청서)

○조의○ 제○항의 규정 에 따라 위와같이 산업단지 입주계약(변경계약)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ○; ○; 한국산업단지공단 이사장 귀하 첨부서류 ○. 산업단지입주계약신청 : 사업계획서, 재정상태를 확인할 수 있는 서류 각 ○부 ○. 산업단지입주변경

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피보험자 취득 신고서 (을)

교육서식 > 급여회계

피보험자 취득 신고서(을) 피 부 양 자 (취득,상실) 신 고 서 작 성 요 령 ★ 표는 기재하지 않는다 (공단 지부에서 기재함) ○~○ : 해당기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재한다. ○~○ : 의료보험증상의 성명 및 주민등록번호를 기

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소장 (퇴직 급여 부지급 처분 취소)

고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 중랑구 면목동 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 공무원연금관리공단 첩부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 퇴직급여부지급

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요양 급여 불승인 처분 취소

고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양급여불승인처분취소 청구의 소

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요양 불승인 처분 취소

고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양불승인처분취소 청구의 소 청

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유족보상금지급청구부결처분 취소

○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 공무원연금관리공단 첨부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 유족보

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유족 보상 일시금 및 장의비 부지급 처분 취소

고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첨부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 유족보

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( 년) 상,하 작업환경측정 정도관리 면제신고서

규정 제○조의○의 규정에 의하여 작업환경측정 정도관리를 면제받고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 한국산업안전공단 산업안전보건 연구원장 귀하 ’○. ○. ○ 승인 ○㎜×○㎜(일반용지○g/㎡(○급)

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산업재해보상보험 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서

□정정)을 신청하오니, 이에 따른 보험급여의 차액분이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다. ○ . . . 신청인 (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 없음 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ■

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산업재해보상보험 평균임금산정특례신청서

항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대 리 인 (서명 또는 날인) ☎ 휴대전화 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ※ 공지사항 : 본 민원의

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이송료 지급 신청서