의료 보호법 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 12)
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의료 보호법 문서 양식 리스트
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본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 유 공 자 진료과
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본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 유 공 자 진료과 추천
조회수: 72 | 다운로드: 230
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건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○;여 생년월일 ○ 년 월 일생 색 신 : 혈압 :
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능검사 □ 기 타 (명시: ) 비 고 ○; ○; B형간염 예방접종 요망 발 행 일 : 년 월 일 보 건 기 관 : ○군 보건의료원 주소 및 명칭 : ○ ○ ○도 ○군 ○읍 ○리 전화 및 팩스 : Tel. *** **** Fax. *** **** 면허번호
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다. (취업규칙 제 조 제 항에 의함) 조문 : 이유: (취업규칙 제 조 제 항에 의함) 조문 : 이유: ※추신 신분증명서, 의료보험증서 등 신분에 대한 것, 의복 등 대여품의 반환, 당사와의 대차관계의 정산, 업무인계 등을 ○ 년 월 일까지 해 주십시오
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정년의 연장을 신청합니다. 신청인 : (인) 귀하 구비서류 * 신청자가 구비하여야 할 서류 ○. 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법 시행령에 의한 건강진단카드 사본 또는 건강진단서 ○ 통 ( 공무원 채용 신체검사 실시 의료기관의 장이 발급한 것에 한함
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퇴직사원확인서 퇴 직 사 원 확 인 서 부서명 성 명 입사일자 퇴사일자 구 분 의료보험카드 유 니 폼 가 불 비품 및 소모공구 사 우 회 총 판 정 비 고 부 서 확 인 총무과장 총무과장 회계과장 해당부서 사
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당 시간외수당 수당 기 간 출근일수 시 간 외 근무시간 기 본 급 직책수당 기술수당 시 간 외 근무수당 수당 수당 지급총액계 의료보험 과세대상 차감지급액 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 총 계 상 여 지 급 일 지 급 액
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주 소 기술수당 시간외수당 수당 기 간 출근일수 시간외근무시간 기본급 직책수당 기술수당 시간외근무시간 수당 수당 지급총액계 의료보험 과세대상 차감지급액 ○월 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 총 계 상 여 지급일 지급액 세 율 세 액 퇴직 소득 취
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명 수령대리인 : 소 속 : 직 위 : 성 명 : 소 득 세 ￦ 방 위 세 ￦ 주 민 세 ￦ 기 여 금 소급분 ￦ 당월분 ￦ 의료보험료 ￦ 학 자 금 ￦ 대 부 금 ￦ ￦ ￦ 소 계 ￦ 지 급 액 ￦ 합 계 금 원정
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목 주 민 세 채 주 오른쪽의 금액을 영수함. 년 월 일 수령대리인 : 소 속 : 직 위 : 성 명 : 방 위 세 기 여 금 의료보험 직장보험 재형저축 기금출연금 지 급 액 합
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수 금 액 품목수 점 수 금 액 ○ 사무용품 및제용구 ○ 소화및민 방위용구 ○ 수송장비 및 중 기 ○ 공구및휴 대용계측기 ○ 의료장치 및의료용구 ○ 통신보안 설 비 예비품목 ○ 기 타 소 계 ○ 기불용품 총
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품 목 명 다른업겸업여부 약사법 시행규칙 제○조제○항 또는 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 의약품,의약부외품, 화장품, 의료용구, 위생용품제조업의 허가(조건부허가)를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 식 품 의 약 품 안
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앞쪽) 접수번호 부상자 치료 신청서 처리기간 ※ 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 ④부상일자 및 부상경위 ⑤치료를 받으려는 의료시설 민방위대 ⑥소속 ⑦직책 ⑧편성연월일 확인란 ⑨(직장장) 읍ㆍ면ㆍ동 년 월 일 ⑩그 밖의 참고사항 「민방위기본법」 제○조
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류 담당 공무원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출) ○. 수급증 및 관련 증명서 사본(국민기초생활수급권자 및 의료급여 수급권자, 그 외 차상위계층) ○. 건강보험증 사본(수급증 등 증명서 확인 불가한 경우) ○. 건강보험료 납부영수증 및
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. . ～ . . . ( 일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관명 담당의사 성명 ○; ○; 휴 업 급 여 ⑦ ○일 휴업급여 원 ⑧지급일수 일 ⑨ 청 구 액 원 ⑩지급받고자 하는 은행
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호: ) ② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으려는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소)
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【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail : @ 대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분
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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기
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