의료비 수입일보 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 16)
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의료비 수입일보 문서 양식 리스트
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금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의
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┼ 현 주 소 (전화번호 ) ┼ 전입연월일 년 월 일 직 업 ┼ 주거형태 □재가, □시설수용, □기타 ┼ 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상자,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장 애
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서명 또는 도장) 보건소장 귀하 위 사실을 증명합니다. 년 월일 보건소장 귀하 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 의료기관 ○;약국(휴업, 폐업) 사실증명안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 보건소의약과 시의약과 보건복지부 사무 내용 휴 ○
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<○번> <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구 판매업 □ 폐 업 □ 휴 업 □ 재개업 신고서 처리기간 ○ 일 제 조 업 체 ① 업 소 명 ② 업 종 ③ 허가(등록 ○;
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<○번> <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구 판매업 □ 폐 업 □ 휴 업 □ 재개업 신고서 처리기간 ○ 일 제 조 업 체 ① 업 소 명 ② 업 종 ③ 허가(등록 ○;
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 의료용구 판매업 등록신청서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 영업소의 명칭 전 화 번 호 영업소의 소재지 성 명 주민등록번호 약사법
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[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 의료보호대상자 발급번호 : 보호기관번호 보호기관명 세대주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족
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수 당 사항 시간외수당 파악 소 수당 기 간 출근일수 시 간 외 기 본 급 직책수당 기술수당 시 간 외 수당 수당 지급총액계 의료보험 과세대상 차감지급액 근무시간 근무수당 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 총 계 상 여 지
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성 명 ②주민등록번호 ③주 소 제 조 자 ④성 명 ⑤주 소 ⑥제 품 명 ⑦원 료 의 약 품 분 량 원자재 또는 성분 및 분량(의료용구에 한함) ⑧형상 ○;구조및치수(의료용구에한함) ⑨제 조 방 법 ⑩성능,사용목적,효능 또는 효과 ⑪용 법 및 용 량 조작방
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당 시간외수당 수당 기 간 출근일수 시 간 외 근무시간 기 본 급 직책수당 기술수당 시 간 외 근무수당 수당 수당 지급총액계 의료보험 과세대상 차감지급액 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 총 계 상 여 지 급 일 지 급 액
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주 소 기술수당 시간외수당 수당 기 간 출근일수 시간외근무시간 기본급 직책수당 기술수당 시간외근무시간 수당 수당 지급총액계 의료보험 과세대상 차감지급액 ○월 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 총 계 상 여 지급일 지급액 세 율 세 액 퇴직 소득 취
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의료보호대상자격상실통보서 [별지 제○호서식] 〈개정 ○. ○. ○.〉 서 식 번 호 KI ○ ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.
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○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서 * 일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자
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의료보험증 원격지(교부,재교부)신청서 서식번호 ○ 자 ○ 의 료 보 험 증 신 청 서 사업장 명 칭 기 호 신청구분 신청사유(해당
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장제비지급신청서 [별지 제○호서식] 장 제 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 사 망 일 자 사 망 장 소 사 망 원 인 * 장 제 비 지 급 액 원 * 지 급 일
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산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드 (약국등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은
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예상수입 지출계획서 예상수입 지출계획서 결 재 수입일자 수입내역 수입금액 지출일자 지출내역 지출금액
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고증의 경우에는 없음) ○. 면허증등을 잃어버린 경우에는 그 분실사유서 ○. 약사, 한약사, 약국개설자, 의약품판매업자 또는 의료용구 판매업의 경우에는 사진 (○cm×○cm) ○매 ○. 기타 필요한 서류 ○ ○민 ○mm×○mm '○. ○. ○. 승인 신문
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