본인부담금 수납대장 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
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본인부담금 수납대장 문서 양식 리스트
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사규관리,배포대장 사 규 집 관 리 대 장 (별지양식 ○) 순 고유 번호 부서명 지 급 회 수 기획관리실 결재 비 고 인수자 배포일 권수 확인
조회수: 426 | 다운로드: 914
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자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
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성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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：서울특별시 구 가 번지 호 동 ○. 재산의 종별：대 ○. 점 유 평 수：평흡(m○) ○. 매 수 목 적： 점 유 위 재산은 본인이 현재 사용하고 있는 자 별첨과 같이 관계서류를 첨부 대부받아 신청하오니 매각하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 로 주 소：서
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계측기관리 양식 <○ 년도 계측기 검교정대장 > 결 재 작 성 검 토 승 인 / / / / 등록번호 계 측 기 명 교정만료일 교정주기 차기교정일 교정계획일 교정기관
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주택금융 신용보증 약정서 주택금융 신용보증 약정서 본인은 주택금융신용보증기금(이하 ‘주택보증기금’이라 함)의 관리기관인 귀 신용보증기금(이하 ‘기금’이라 함)에게「근로자의 주거안정
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휴일 [ ] 항 목 금 액 진료비총액(①+②+③) [ ] 본 인 부 담 금① [ ] 공 단 부 담 금② [ ] 비급여 및 전액본인부담③ [ ] 총수납금액(①＋③) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) 년 월 일 ※ 이 계산서 ○;영수증
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일 OO일 □야 간 □공휴일 항 목 금 액 약제비 총액(①+②+③) 본 인 부 담 금① 보 험 자 부 담 금② 비급여 및 전액본인부담③ 총수납금액(①＋③) 사업자등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월 O일 ※ 이
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일 OO일 □야 간 □공휴일 항 목 금 액 약제비 총액(①+②+③) 본 인 부 담 금① 보 험 자 부 담 금② 비급여 및 전액본인부담③ 총수납금액(①＋③) 사업자등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월 O일 ※ 이
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기간 년 월 일 ～ 월 일 ( 일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액 : 원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비, 지정진료료) 건강보험중 기타 비급여 본인 부담액 원 원 원 입금 은행 계좌번호 위
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호 주 소 한 글 (한문) 무 역 업 신고번호 영 문 전화번호 주 소 한 글 영 문 거래용 인감 (서명감) 대표자 대리인 본인은 귀행과의 거래에 사용할 본인 또는 대표자,대리인의 인감(또는 서명)을 위와같이 신고하며 위 인감(또는 서명)에 의한 거래에
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인(수령인 기재) 연월일 수령인성명 주민등록번호 봉사료 금액 원천징수액 수령확인 ※ 봉사료금액 및 수령확인란은 반드시 수령자 본인이 기재하고 서명하여야 하며, 서명에 대한 실명확인을 별첨서식 ○와 같이 첨부하여야 함
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본인부담액보상금지급청구서 [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> (앞쪽) 본인부담액보상금지급청구서 처리기간 ○일 ①
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위험물콘테이너수납검사신청서 [○ E ○ 위험물컨테이너수납검사신청] [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 처리기간 위험
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수납의뢰서(수납은행 보관용) ○ 사업소세( ) 신고납부서(시군구보관용) ○ 영 수 증(납세자 보관용) ○ 금천 금천 금천 세 목
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수납의뢰서(수납은행 보관용) ○ 사업소세( ) 신고납부서(시군구보관용) ○ 영 수 증(납세자 보관용) ○ 금천 금천 금천 세 목
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징수담당 예산과목 환 급 구 분 과오납수입금, 세금 ( ) 발의부서 ○; ○; 년월일 은행수납 수수료 ( ) 금 액 ￦ 공사부담금, 장치비 ( ) 납 부 (환 급) 인 전신전화채권 ( ) 가입권승낙일 가입권 (해지,해제)일 상 호 과오납발생일 성 명 과
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[○ E ○ 위험물컨테이너수납검사신청] [○ E ○ 위험물컨테이너수납검사신청] [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 처리기간 위험
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![요양급여비용의 지급에 관한 자료 [과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 서식71] 워드 문서](/images/icons_doc.png){kind=icon}
