보상금 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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보상금 청구서 문서 양식 리스트
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록번호 ⑧사망연월일 ⑨청구인과의 관 계 ⑩사망 당시 계급 ○;호봉 ⑪군 번 ⑫제○자가해 사 실 □ 있 음 □ 없 음 ⑬사망보상금 지 급 구 분 □ 공무상사망 □ 일반 사망 ⑭사망 당시 보수 월액 ⑮소 속 부 대 (○)복무구분 □병역의무 □직업군인 ??급
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소장(유족보상금감액처분취소청구) [서식예 ○] 유족보상금감액(중과실적용)처분 취소청구의소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편
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new [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 장해급여 □ 연 금 □보상금 청구서 처리기간 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ○ 일 청구인기재란 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소
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소장(장해등급결정처분취소청구) [서식예 ○] 장해등급결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복
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를 결정하는 중요한 입증자료가 되므로 정확히 기재하여야 합니다. ○. 공무상요양승인신청인 경우에는 “상병”, 상이연금 ○;장애보상금청구시에는 “폐질”, 유족연금 ○;사망보상금청구시에는 “사망”앞의 □안에는 ○표를 하십시오. ○. ⑤란의 담당직무는 “업무분장
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⑨처분일자 년 월 일 손 해 의 내 용 ⑩손해액 ⑪내 역 ⑫산 출 근 거 ⑬손 실 액 과 내 역 및 산 출 방 법 (○)청구보상금액 일금 원정 수산업법 제○조제○항과 수산업법시행령 제○조제○항 및 어업면허및어장관리에관한규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 어
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근로자로 근로하던 중 재해가 발생하여 상병명 뇌동맥류파열, 지주막하뇌출혈 등으로 약 ○년 동안 요양하다 치료 종결하고 장해보상청구를 하였으나 ○. ○. ○. 근로복지공단 서울북부지사에서 장해등급 제○급 ○호로 결정하였습니다. (○) 그리하여 원고는 산업재
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합의하였으므로 향후 본 건 사고와 관련하여 민 ○;형사상 일체의 이의를 제기하지 않으며, 위 제○항의 합의사항 이외에 모든 청구권을 포기한다. 단, 위 합의금 범위내에서 산재보상청구권 일체를 “갑”(또는 “갑”의 원수급인)에게 위임한다. ○. 위 제○항
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○ 형사보상금지급청구서 처리기간 형사보상금지급청구서 ○ 일 보 상 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사 건 번 호 ○
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피의자 보상금 지급 청구서 청구인은 ○ 년 보상 제 호 보상결정에 대하여 아무런 이의가 없어 형사보상법시행령 제○조 규정에 의하여 피의자
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○ 상여금지급청구서 상여금지급청구서 처리기간 ○ 일 ①청구인 성 명 주민등록번호 ～ 주 소 구 분 ②통 보 ③체 포 ④압 류 ⑤통 보 ○;체
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본 계약을 해지할 수 있다. ○. 을이 본 계약에 규정된 의무를 이행하지 않았을 때. 그러한 경우, 갑은 을에게 피해보상을 청구할 수 있다. 단, 갑이 요구하는 기간 내에 을이 관련 의무를 이행한 경우에는 그러하지 아니한다. ○. 을이 정당한 이유 없이
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형사보상금지급청구서 처리기간 ○ ○ 일 청 구 인 ① 성 명 (서명 또는 날인) ② 주민등록번호 ③지급대상자와 관 계 ④ 주 소 ⑤전화
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본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O
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○ 산재보험상병보상연금청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 상병보상연금
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○ 보상금청구서 [별지 제○호서식] <○. ○.○> (앞 쪽) 접수번호 보 상 금 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 ①성 명
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본인부담액보상금지급청구서 [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> (앞쪽) 본인부담액보상금지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번 호
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○ 보험금지급청구서 보험금 지급청구서 신용보증기금 지점장 귀하 제 호 피 보 험 자 기 업 체 명 대 표 자 주 소 (전화번호) 보험계약자
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[별지 제○호서식] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 직장복귀지원금 청구서 처리
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