요양 신청서 작성 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
요양 신청서 작성에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "요양 신청서 작성" 관련 무료 서식 목록의 6페이지입니다.
요양 신청서 작성 문서 양식 리스트
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업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 ⑦ 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑪ 상병장소 □□□□□□ ⑫ 공무상 요양 승인여부 □ 승 인 (승인번호 : ) □ 부 결 □ 미신청 ⑧ 직급·호봉 (기여금기호) □□□□□□ ⑬ 제 ○ 자 가해여부
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원 인 (원고가 피고를 상대로 위 청구취지와 같은 청구를 하게 된 원인을 구체적으로 기재) 입 증 방 법 ○. 갑 제○호증 요양신청서 첨 부 서 류 ○. 위 각 입증방법 각 ○부. ○. 송달료 납부서 ○부. ○. 소장 부본 ○부. ○ . . . 위 원고
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지 □ 친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지 □ 아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁 □ 의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁 □ 경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 취소(변경)사유 (취소 또는 변경 사유를 아래 또는 별지에 구체적으로
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금지 □ 피해자 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제○조제○호의 전기통신을 이용한 접근 금지 □ 의료기관이나 그 밖의 요양소에의 위탁 □ 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 취소(변경)사유 (취소 또는 변경 사유를 아래 또는 별지에 구체적으
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이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 ○의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다. ○㎜×○㎜(보존용지(○종)○ｇ/㎡)
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요양소이용신청및승인서 요양소이용신청서 및 승인서 신 청 자 성 명 ○; ○; 소 속 소 속 장 확 인 ○; ○; 이용예정 신청
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요양서이용신청및승인서 요양소이용신청서 및 승인서 신 청 자 성 명 ○; ○; 소 속 소 속 장 확 인 ○; ○; 이용예정 신청
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이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 ○의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다 주 : 이 계산서 ○;영수증은 의원, 치과의원, 한의원 및 보건소 등이 외래진료를
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이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 ○의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다. ○㎜×○㎜(보존용지(○종)○ｇ/㎡)
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할 때에는 귀원의 어떠한 조치에도 하등의 이의가 없음을 보호자와 보증인이 연대하여 서약합니다. 아 래 ○. 치료 및 요양 방법에 대하여 귀원 측에 일임한다. ○. 정신질환 이외의 질병에 대하여는 보호자 측에서 별도로 부담한다. ○. 불의의 사고로
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(세대주) 성 명 주 민 등 록 번 호 ③진료받은 사람 (수진자) 성 명 주 민 등 록 번 호 지급대상액 (합 계) ④요양기관명 ⑤진 료 기 간 ⑥본인부담액 지 급 결 정 액 지 급 의 뢰 일 . . . 부터 ( )일간 . . . ⑦거래금융기관명
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건강검진비추가지급신청서 (별지 ○) 건강검진비 추가지급 신청서 요양기관기호 검진기관명 소 재 지 연락처 대상자 구분 ( ) ①지역가입자 ②직장(근로자사업장)가입자 ③직장(공 ○;교사업장)가입자
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소 □□□ □□□ ☎ ⑤부상또는 발병일자 년 월 일 ⑥평균입금 원 전 청 구 내 용 ⑦상병부위 및 상병명 뒷면 소견서 참조 ⑧요양으로 미취업한 기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑨상병보상연금 청구기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑩산 출 세
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밖으로 장기간 떠난 자 해당없음 ○ 영내 또는 함정에 장기기거하는 군인 ○;경찰공무원 부대장 ○; 경찰관서장 ○. 병원 ○;요양소 ○;수용소 ○;교도소(구치소) ○;선박 등에 장기기거하는 자 병원 등 기관 ○;시설의 장
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( )회 □기타( ) □ 매일 □주 ( )회 □월 ( )회 □연 ( )회 생 활 형 태 거주형태 □ 단독주택 □ 아파트 □ 요양원 □ 병원 □기타 ( ) 소유형태 □ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무상 ? 피후견인이 거주하는 주택의 소유자 또는 계약자는 누
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당여부 또는 그로 인한 폐질 또는 사망에의 해당여부를 결정하는 중요한 입증자료가 되므로 정확히 기재하여야 합니다. ○. 공무상요양승인신청인 경우에는 “상병”, 상이연금 ○;장애보상금청구시에는 “폐질”, 유족연금 ○;사망보상금청구시에는 “사망”앞의 □안에는
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시 사건본인의 OO 재산을 처분할 경우에는 청구인과 ○이 공동으로 동의권을 행사하도록 정하였습니다. ○. 그런데, 사건본인의 요양비 지급을 위하여 위 재산을 처분해야 할 필요성이 발생하였고, 임의후견인이 이와 같은 행위를 함에 청구인은 동의하였으나 ○는
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시 사건본인의 OO 재산을 처분할 경우에는 청구인과 ○이 공동으로 동의권을 행사하도록 정하였습니다. ○. 그런데, 사건본인의 요양비 지급을 위하여 위 재산을 처분해야 할 필요성이 발생하였고, 임의후견인이 이와 같은 행위를 함에 청구인은 동의하였으나 ○는
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인 및 뇌병변 장애인용 지팡이·목발, 휠체어(○회 이상 신청시에 한함), 시각장애인용 흰 지팡이의 경우에는 제외합니다〉 ○. 요양기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 ○부 (○㎜×○㎜ 일반용지 ○g/㎡)
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [공무상 요양 승인 신청서] 공무상 요양 승인 신청서는 어떤 용도로 사용되나요?
- 공무 수행 중 부상이나 질병을 입은 공무원이 요양을 받기 위해 요양 승인을 신청할 때 사용하는 공식 서류입니다.