의료비지급명세서 제출 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
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금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의
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표시란은 기입하지 마십시오. ○. 퇴직급여충당금 조정 영 제○조제○항에 의한 한도액 ①○년간 계속 근로한 임원 ○;사용인에게 지급한 총급여액((○)의 계) ②설정률 ③한도액 (①×②) 비 고 영 제○조제○항 및 제○항에 의한 한도액 ④장부상 충당금 기초잔
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의료재활지원금지급신청서 [별지 ○호] 의료재활지원금 지급신청서 의료기관 명 칭 주 소 TEL : 대표자 수령희망은행 및 계좌번호
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세 서 현장 : 성명 주민등록번호 직종 일당 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ "근무 일수" 지불 총액 지급 확인 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
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월분급식명세서 O 월 분 급 식 명 세 서 소 속 : 담 당 과 장 부 장 번 호 성 명 급식보조비 급 식 제 공 차감지급액 영 수 인 비 고 일 수 금 액
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퇴직사원확인서 퇴직사원 확인서 부서명 성 명 입사일자 퇴사일자 외국인등록번호 여권번호 구 분 의료보험카드 유 니 폼 가 불 비품 및 소모공구 사 우 회 총 판 정 비 고 부 서 확 인 총무과장 총무과장 회계과장 해당부서 사
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퇴직사원확인서 퇴 직 사 원 확 인 서 부서명 성 명 입사일자 퇴사일자 구 분 의료보험카드 유 니 폼 가 불 비품 및 소모공구 사 우 회 총 판 정 비 고 부 서 확 인 총무과장 총무과장 회계과장 해당부서 사
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분만비지급신청서 [별지 제○호서식] 분 만 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 분 만 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . .
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목 처 리 사 항 항 목 처 리 사 항 인 사 부 주 택 융 자 금 의 료 비 상 호 부 금 가 계 수 표 사 우 회 융 자 의료보험카드 총 무 부 우 리 사 주 여 권 비 상 계 획 부 예비군, 민방위 ID CARD 해 외 업 무 팀 해외지사채무 조 사
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소 속 : 담 당 과 장 부 장 번 호 성 명 급식보조비 급 식 제 공 차감지급액 영 수 인 비 고 일 수 금 액
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명 세 서 소 속 : 부서명 담 당 과 장 부 장 번 호 성 명 급식보조비 급 식 제 공 차감지급액 영 수 인 비 고 일 수 금
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호: ) ② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으려는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소)
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지급조서 접수 및 인계목록 ( )귀속 지급조서 접수 및 인계목록 (수동제출분) ( ) 작성일자: . . 지급조서종류 제출기관명 제
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상호 일용노무비지급명세서 기 년 월 일 일간 공 사 장 명 간 년 월 일 공 정 명 종 성 명 주민등록번호 주 소 출 역 상 황 출역 노무비 계
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※ 색칠된 부분은 자동 입력됩니다. 일용직노무비지급명세서 현장명 기간 ○. ○. ○ 부터 ○ 일간 공종명 ○. ○. ○ 까지 직종 성명 주민등록번호 "일자별 출력 상황 ( 출
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보험급지급조서 [별지 제○호서식] (○.○.○. 개정) 보 험 금 지 급 조 서 ( 년 월 ～ 월 지급분 ) ① 일련 번호 ② 보험의
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식) 위와 같이 지원금을 청구합니다. ○ 년 월 일 청구자 스포츠기관 (인) <유의사항> ○. 사후 체력측정결과는 의료기관내 재활스포츠 지원금 청구 시에만 작성하며, 연장지원대상자의 경우에는 연장지원 종료 후 지원금 청구 시에만 작성합니다. ○
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접대비지출명세서 [별지 제 ○ 호 서식] (○. ○. ○. 개정) 접 대 비 지 출 명 세 서 ① 상 호 ② 사업자등록번호 ③ 성 명
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범위와 사용목적 ○; 정보제공의 범위 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액 ○; 사용목적 : 희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사 ○. 금융거래정보제공동의자 동의자 성명 주민등록번호 주 소 동의확인 (서명) 인 인
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