요양등급 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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요양등급 문서 양식 리스트
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명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦재해발생일 년 월 일 ⑧평균임금 원 전 (산정내역 뒷면) 청구내용 ⑨요양으로 미취업한 기간 . . . ~ . . .( )일간 ⑪청구액산출내역 (⑧×⑨×○/○) ⑩휴 업 급 여 청 구 기 간 . .
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첨 부 서 류 요 양 비 공무원의 직무집행중 불법행위 또는 공공시설 등의 하자로 인하여 부상하거나 또는 병에 걸렸을 때 그 요양비용을 청구하는 것 (○) 요양비의 내용을 기입한 의사의 증명서 (○) 요양 및 이를 가료할 비용의 청구서 및 영수증 등 휴
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요양급여행위결정신청서 요양급여행위결정신청서 신 청 인 기관(단체)명 OOOO 기 관 기 호 소재지(주소) OO시 OO구 OO동 O
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장애등급재판통보서 [별지 제○호서식] 제 호 장애등급재판정통보서 성 명 : OOO 주민등록번호 : OOOOOO OOOOOOO 주 소
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승 진 추 천 서 승 진 추 천 서 ○. 인적사항 소 속 직 급 성 명 ○. 업적내용(평가등급은 A, B, C, D, E 중 평가) 구 분 실적내용 등급 평가자 의견 최근 ○～○년간 업적에 대한 평가 주요업적 업무개선
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주 소 (☎ ) 장애상태 장 애 명 장 애 부 위 또는 질환명 장 애 정 도 장 애 원 인 장애발생시기 진단의서의 소 견 장애등급 ( )장애인 급 호 (장애인복지법시행규칙 제○조의 기준에 의한 등급) 재 판 정 필요사유 재판정할시기 장애인복지법 제○조 및
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] 세무서: 양도소득세 계산명세서 작성일: 자 산 구 분 자 산 종 류 부 동 산 소 재 지 구 분 지 목 양도일자 양도면적 등급 및 분류 번호 공시지가 기준시가 실지거래가액 ○.○.○. 등 급 최초고시등급 (분류번호) 최초고시기준 시가(공시지가) ○.○
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에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 외국영화·비디오물·음악영상물·음악영상파일· 게임물의 등급분류에 관한 자료 신청인 성명(대표자) 주민등록번호 주소 (전화번호: ) 상호(법인명) 사업자등록번호 제작자 상 호 국 적 배
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○ 토지등급확인서 토 지 등 급 확 인 서 ※ 굵은 선안은 신청인이 기입하여 주십시오. 신청인 주 소 OO구 OO동 OO번지 OO호 성
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(지)청장 ○ . . . 심 사 결 정 □ 대 상 □ 법 제○조제○항의 규정에 의한 취업보호대상자 (□전역후 년 미경과 □생활등급등급) □ 법 제○조의○의 규정에 의한 교육보호대상자 (□생활등급등급) □ 법 제○조의○제○항의 규정에 의한 의료비감면대상
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적용비율(S) 건물유무(X) 농특세비과세(T) 피상속인취득일 감면율(M) 지목(B) 양도일자 면적(C) 공시지가(E) ○직전등급(G) 전기공시지가(H) ○지가(Z) ○지가(Z) ○지가(Z) ○지가(Z) ○지가(Z) 취득일자(N) 면적(C) 등급(O) 공
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공무원 등의 봉급표 공무원보수규정 [별표 ○] 준용 (월지급액, 단위 : 원) 계급 ○; ○급 ○급 ○급 ○급 ○;○등급 ○급 ○;○등급 ○급 ○;○등급 ○급 ○;○등급 ○급 ○;○등급 ○급 ○;○등급 직무등급 호봉 ...
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건강검진 담당 통보서 (서식 ○) 건강검진 담당 통보서 요양기관명 요양기관기호 개설자(대표자) 주민등록번호 소 재 지 (전화: ) □□□－□□□(FAX: ) 우리 기관은 “건강검진실시기
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: 명) 사 업 장 장 소 검진일시 대상자수 주)출장검진인력 성 명 검진담당부문 주) * 실제 출장 검진인력을 기재 * 치과요양기관 의사를 동행하여 출장검진시 담당의사의 성명과 “검진담당부문”란에 “구강검사”로 기재하고 동행 치과의사 소속 요양기관명과
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시퇴거자동거가족상황표를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인) 귀하 구비서류 ○. 재학증명서 ○통(취학의 경우) ○. 요양증명서 ○통(요양의 경우) ○. 재직증명서 ○통(재직의 경우) ○. 사업자등록증 사본 ○통(사업의 경우) ○. 본래의 주소지와
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요양소이용신청및승인서 요양소이용신청서 및 승인서 신 청 자 성 명 사용자 이름 ○; ○;
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일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에서 정하는바에 따라 진료비
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료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 ⑨사업자등록번호 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 접 수 접
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○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 찰 료 진료비총액○ (○+○+○) ○ 입 원 료 ○ 식 대 환자부담총액○
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