기록|진료비 청구 기록 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 73)
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기록|진료비 청구 기록 문서 양식 리스트
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영수증|영수증...
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영수증|판매 영수증(단순한 파란색 디자인)...
조회수: 1029 | 다운로드: 1441
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음식 및 영양|고객 서비스 설문 조사서...
조회수: 216 | 다운로드: 344
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부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여
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자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 자격상실 당시 요양을 담당
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를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손하였을 때에는 이의 없이 변상하겠음. ⑷ 진료상 발생하는 모든 문제와 수술 또는 수술후에 일어나는 모든 문제에 대해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에
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소시에도 별도 성공보수 없음. 제○조(비용부담) 착수금 및 성공보수와는 별도로 위임사무를 처리하는데 필요한 인지대, 송달료, 기록등사비용, 검정 및 감정비용, 증인일당, 출장비용, 교통·통신비, 보증공탁금, 집행비용 등 기타의 소송비용은 갑이 부담한다.
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④이름 ⑤주민등록번호 ⑥주소 (전화 : ) ⑦수급자격자와의 관계 ⑧대리사유 상 병 상 태 ⑨상 병 명 (○)초 진 일 (○)진료예상기간 . . .～ . . . (○)상병으로 미취업한 기간 . . .～ . . . (○)상 병 급 여 청 구 기 간 . .
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칭 전역구분 전 공 상 확인내용 발행일자 발행번호 발 행 자 기확인된 원상병명 확인방법 ○;병상일지 ○;인우증명 ○;기타기록 신체검사시 인정상이처 추가확인을 요하는 상이처 상이부위 장애정도 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의
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(한자병기) 주민등록번호 본 적 주 소 ○ ○;○당시 신분 소속 (학생일 경우 학교명 기재) 연락처(전화) 주요경력 과거 포상기록 공적 개요 제 출 인 주 소 성 명 대상자와의 관계 직업 위와 같이 ○ ○;○혁명 공적서를 제출합니다. ○ . . . 제출인
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□ 증거신청서 □ 기 타( ) ※ 본 서식은 검찰청에 보고시 사용서식이며, 직접 검찰청에 소송사무과의 사건철을 소송수행자가 기록시에는 생략
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┌┐ 면제여부결정 └┘ ↓ ┌┐ 면제기록부 └┤ 작 성 └┘ ┗┷┛
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○. 업무 흐름도 신청인 처리기관 사무취급기관 제출 ▶ 신청서작성 접수 ▶ 검토 ◀ 교부 ▲ ▼ 매입필증재발행 ▼ 재발행대장기록 ○. 신청인 구비서류 및 수수료 ○ 구비서류 도시철도채권매입필증미사용증명서 ○부 ○ 수수료 : 없음 [별지 제○호서식]
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연번 직 위 성 명 유공 기간 유 공 내 용 비 고 ○ 교감 OOO ○OO.O.O～○OO.O.O (O개월) 개인별로 상세히 기록하되 ○자 이내로 작성 ○OO.O.O전입, 전출 ○ 교사 OOO ○OO.O.O～○OO.O.O (O개월) " ○OO.O
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성명 ③주민등록번호 ④초빙근무지 ⑤현근무지 ⑥참 고 학교명 직위(급) 학교명 직위(급) ※ ①은 ○배수 짝을 이룬 교사 순위 기록 ②는 후보자의 이름을 ○배수 사람씩 짝을 지어 순위로 기재 ⑥은 특기사항을 기재 위와 같이 추천합니다 ○OO년 O월 O일 O
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○. 인적사항 성 명 : 소 속 : 대학 학부 전공 학년 ○. 평가(아래의 표의 해당란에 ∨표시를 해주시고, 아래에 정성적인 기록을 하시면 됩니다.) ○) 성적에 대한 평가(전공 및 교양) 아주 우수하다 우수하다 보통이다 부족하다 아주 부족하다 * 의견
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의한 봉사활동을 확인해 줄 수 있습니다. ○. 평가 ○;의견란에는 평가내용(예:적극적 또는 소극적으로 활동함)을 자 내외로 기록.
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O 학년 O 반 국가공무원법 제○조 공무원결격사유 해당여부 (○,×로 표기) 성 명 O O O 경 력 및 자기소개 본인은 위 기록이 틀림없음을 확인하며 ○OO학년도 OO초등학교운영위원회 학부모위원으로 입후보 등록합니다. ○OO년 O월 O일 입후보자 성 명
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운심성 기르기 활동을 잘하기 위한 목적 외에는 사용되지 않습니다. 부모님께서 어린이들의 태도에 대해서 느끼시고 경험하신 대로 기록하여 주시면 감사하겠습니다. ○ . . ○초등학교병설유치원장 ○.어린이가 일상생활 속에서 자신에 대해 무엇이든 잘 할 수 있다
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [처방전] 처방전은 누구에게 제출하나요?
- 약국에 제출하여 약을 조제받으며, 일부 경우에는 보험청구나 진료기록 보관용으로도 사용됩니다.