내과 진료 기록부 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
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내과 진료 기록부 문서 양식 리스트
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월간 출근 기록부 월간 출근 기록부 ○년 ○월 NO 성 명 구분 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
조회수: 1063 | 다운로드: 1329
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OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOO OOOO OOOO) 상 병 명 진 료 기 간 ○OO.O.O.～ ○OO.O.O. 진료일수 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준
조회수: 72 | 다운로드: 219
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차량정비수리기록부 차량 정비/수리 기록부 번호 차량번호 날 짜 수리내역 금 액 정비업소 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
조회수: 538 | 다운로드: 984
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차량연료주입기록부 차량 연료주입 기록부 번호 차량번호 날 짜 주행거리 (Km) 주유량 (L) 주유금액 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
조회수: 49 | 다운로드: 355
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각종규정집 관리기록표 각종규정집 관리기록표 부 년 월 일 현재 인수년월일 직 명 보관자 성명 서 명 비 고
조회수: 60 | 다운로드: 264
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○ 출입자기록부 출입자기록부 작 성 일 : ○OO 년 O 월 O 일 결재 작 성 자 : O O O ○; ○; 출입자 주민등록번호 출입증번
조회수: 197 | 다운로드: 523
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○ 차량출입기록부 차량출입기록부 작 성 일 : ○OO 년 O 월 O 일 결재 작 성 자 : O O O ○; ○; 차량번호 운행자 차 종 소
조회수: 138 | 다운로드: 467
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지도점검등기록부 [별지 제○호서식] 지도점검등기록부 일련 번호 일 시 지도점검등의 목 적 지도점검등의 내용 및 결과 지 도 점 검 자 소
조회수: 39 | 다운로드: 223
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석유류재고조사대상자관리기록부 [별지 제○호 서식] 석유류재고조사대상자관리기록부 구 분 위 치 상 호 성 명 사업자등록번호 전화번호 비 고 (주) 제조장
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파일항타기록부 파일항타기록부 공 사 명 : ( ) 동 번호 월 일 규격 단위 설계길이 반입길이 관입길이 잔 량 최 종 침하량 확 인 비
조회수: 52 | 다운로드: 276
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인사기록카드 관리목록 ( 인사기록카드 관리 목록 ) 순 과목 성 명 비고 순 과목 성 명 비고 순 과목 성 명
조회수: 2132 | 다운로드: 3127
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의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 ※비고 ○. 보장구처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받고자 하는 경우 진료담당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 교부됩니다. ○. 구입한 보장구는 진료담당의사로부터 반드시 보장구검수확인을 받아야
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장소 ⑥계 좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류
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를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손하였을 때에는 이의 없이 변상하겠음. ⑷ 진료상 발생하는 모든 문제와 수술 또는 수술후에 일어나는 모든 문제에 대해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에
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부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여
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자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 자격상실 당시 요양을 담당
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것은 무효 입니다. * 이 계산서는 재발행되지 않습니다. * 이 계산서는 소득공제 납입증명서로 사용할 수 있습니다. * 이 진료비에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ○원장 외래진료예약증(영수증) 공 급 자 사 업 자 등 록 번 호 ○ ○ ○ 상 호
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의무기록 열람 및 사본신청 위임장 의무기록 열람 및 사본신청 위임장 본인의 의무기록 열람 및 사본 발급을 아래의 사람에게 위임합니다.
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신청서(기록인증등본송부촉탁) [서식예 ○] 기록인증등본송부촉탁신청 기록인증등본송부촉탁신청 사 건 ○가단○ 손해배상(자) 원 고 ○ 피 고
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