진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 36)
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진단서 문서 양식 리스트
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통 ○) 청구서 ○통 사유발생일 : ○) 재해확인서 ○통 ○) 주민등록등본 ○통 (호적등본) ○) 주민등록등본 ○통 ○) 사망진단서 ○통 (시체검안서) ○) 건물등기부등본 ○통 ○) 온라인통장구좌번호 복사본 ○통 ○) 출장조사확인보고서 ○통 ○) 온라인통
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신원진술서 신 원 진 술 서 사 진 (최근 ○개월 이내 촬영) 주의 : 본 진술서를 기입하기 전에 아래 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인 할 것. 주민등록 번 호 성명 생년 월일 성별 호주와의관 계 의 본 적 전주소 원 적 현주소 ( 통 반) 직장 및 직장소재지 전화번호 직장 가정 최근○년 이내 신원조사 필한 사실유무 의뢰 관서 의뢰 일자 사유 본 관 종 교 혈액형 신 장 ㎝ 체 중 ㎏ ...
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또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 ○부 ○. 장제급여 신청자 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 ○부
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민간인신원진술서 <앞면> 민 간 인 신 원 진 술 서 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : 생년월일 호 주 한 자 : 호주와의관계 주민등록번호 성 별 남 · 여 본 적 전 주 소 원 적 현 주 소 직업및직장소재지 전화번호 직장: 가정: 최근 ○년이내신원 조사필한사실유무 의뢰관서: 의뢰일자: 사 유: 본 관 종 교...
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승 진 추 천 서 승 진 추 천 서 ○. 인적사항 소 속 직 급 성 명 ○. 업적내용(평가등급은 A, B, C, D, E 중 평가) 구 분 실적내용 등급 평가자 의견 최근 ○～○년간 업적에 대한 평가 주요업적 업무개선 ○; 조직기여도 현 직급 재직 중 가장 큰 공적 ○;성과 ○. 보유 능력(평가등급은 A, B, C, D, E 중 평가) 구 분 능력정도 등급 평가자 의견 직무 능력 대외 협조 능력 부하 육성 및 조직관리 동료에 비해 우수하다고 판...
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진정서○ 진 정 서 진정인 : O O O(피해자의 아들) OO시 OO구 OO동 O O Tel) OOO OOOO OOOO 피해자 : O O O OO시 OO구 OO동 O O Tel) OOO OOOO OOOO 피진정인 : OO시 지하철건설본부 및 OOOO건설(공사당사자) OO시 건설본부 및 OOOO건설 (시공구역당사자) 내 용 : ○. 상기 진정인은 사고피해자의 아들으로서, 아래와 같이 사고내용을 알려드리며 진정하오니 조치하여 주시기 바랍니다. ○....
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혼인전 건강확인서 혼인 전 건강확인서 사 진 *압인또는 계인 (○.○cmX○cm) 성 명 : ( 남, 여 ) 생년월일 : ○OO년 O월 O일생 (만 세) 주 소 : 검 사 내 용 신 장 cm 체 중 Kg 흉 위 cm 혈 압 / mmHg 시 력 좌 : ( ) 색신 청력 (교정) 좌:( ) 우 : ( ) 우:( ) 요 검 사 요단백 : 흉부 X선 검사 (간) 요당 : (직) 혈 액 검 사 VDRL : B 형 간 염 헤마토크릭트 : 혈청 ALT : ...
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의하여 관계서류를 첨부하여 입원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사본 ○매(국비환자입원대상자에
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인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 <구 비 서 류 > ○. 신규 제조(수입),도매업무 관리자의 진단서 ○통 ○. 신규 제조(수입),도매업무 관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관리자승인서 ○. 제조업허가증 또는 수
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다른진료지구진료확인신청서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 다른진료지구진료확인신청서 ※ 일련번호 처 리 기 간 즉 시 보 호 기 관 기 호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 희 망 진 료 지 구 신청사유 (신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청하니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (수...
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○ 연구계획서 연 구 계 획 서 연 구 책임자 소 속 직 급 성 명 O O O 연 구 기 간 ○OO년 O 월 O 일 ○OO 년 O 월 O 일 연 구 과 제 명 연 구 목 적 및 필 요 성 연 구 내 용 의 개 요 연 구 참 여 진 연 구 원 (공동연구에 한함) 참 여 인 원 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 연 구 보 조 원 명 연 구 추 진 방 법 연 구 일 정 (월...
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퇴원수속확인서 퇴원수속확인서 등 록 번 호 환 자 명 진 료 과 병 실 호 수 퇴 원 일 자 년 월 일 시 분 상기 환자는 소정의 퇴원수속을 완료 하였음을 확인함. 년 월 일 담당확인 : * 본 확인서는 병동 간호사실에 제출하시기 바랍니다. * 담당자 확인이 없는 것은 무효입니다. 간이계산서(영수증)(공급자보관용) 공 급 자 사 업 자 등록번호 ○ ○ ○ 상 호 ○ 병원 사 업 장 소 재 지 ○시 ○구 ○동 ○ 성 명 우 복 희 등 록 번 호 ...
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진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호 : ] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할 ( 개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부 / 완불예정일 : ○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을 신청합니다. ○ 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 관 계 : 직 번 : (소속: ) 주 무 * 급여공제...
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용...
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주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진료를
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계획서(연구) 연 구 계 획 서 연 구 책임자 소 속 직 급 성 명 O O O 연 구 기 간 ○OO년 O 월 O 일 ○OO 년 O 월 O 일 연 구 과 제 명 연 구 목 적 및 필 요 성 연 구 내 용 의 개 요 연 구 참 여 진 연 구 원 (공동연구에 한함) 참 여 인 원 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 연 구 보 조 원 명 연 구 추 진 방 법 연 구 일 정 (월...
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인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 <구 비 서 류 > ○. 신규 제조(수입),도매업무 관리자의 진단서 ○통 ○. 신규 제조(수입),도매업무 관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관리자승인서 ○. 제조업허가증 또는 수
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○ 공정별공해대책표 공 정 별 공 해 대 책 표 공 해 구 분 폐 액 처 리 진 동 처 리 소 음 처 리 배 진 처 리 배 기 처 리 비 고 대 책 공 정 명 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 ...
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자료구입신청서 자료구입 신청서 ○OO년 O월 O일 소 속 신청자 구입자료명 발 행 처 저 자 구 입 처 부수 단가 금액 구입목적 결재(취소 유보 결재) 취소 유보 이유 진 행 관 리 정 리 ( 취 소 ) 담 당 자 발 주 년 월 일 입 수 년 월 일 배 포 년 월 일 청구서수리 년 월 일 지 급 년 월 일 자...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) 진단서 양식은 어떤 용도로 사용되나요?
- 의료기관에서 환자의 건강 상태, 질병명, 치료 내용 등을 공식적으로 확인하고, 병가나 보험 신청, 공공기관 제출용으로 활용하는 서식입니다.
- (Q) 양식에는 어떤 항목이 포함되나요?
- 환자 이름, 생년월일, 진단명, 진단일자, 치료기간, 의사 성명 및 면허번호, 병원명, 발급일 등이 포함됩니다.
- (Q) 진단서는 어디에 제출하나요?
- 회사, 학교, 보험회사, 관공서 등에서 병가 승인, 학사 일정 조정, 보험금 청구 등을 위해 제출합니다.