장애인 의료비 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 52)
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장애인 의료비 청구서 문서 양식 리스트
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소장(부당노동행위의구제재심청구기각판정취소청구) [서식예 ○] 부당노동행위의구제재심청구기각판정 취소청구의 소 소 장 원 고 ○택시노동조합 ○시 ○구 ○동 ○
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행정심판청구(영업정지처분취소) [서식예 ○] 영업정지처분취소 심판청구(주점) 행 정 심 판 청 구 청 구 인 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동
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피성년후견인이 입양을 하는 것에 대한 허가 청구청구인 피성년후견인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호)
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○ 택지매수청구서 [별지 제○호 서식] 택 지 매 수 청 구 서 처리기간 접수 제 호 접수 제 호 신 고 인 ①성 명 (법인은 명칭 및 대
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NO. 학생의료공제회급여신청서 NO. 담 당 주 무 사무관 과 장 신 청 자 소 속 OO대학(원) OO학과(부) O학년 학번: 과정 성 명 O O O 주민등록번호 연 락 처 OOO OOO OOOO 보 호 자 주 소 OO시 OO구 OO동 OO번지 전 화 번 호 OOO OOO OOOO 성 명 O O O 직업 및 근무처 의 료 기 관 병원명 OOOO 전 화 번 호 OOO OOO OOOO 병 명 진 료 기 간 통 원 기 간 입 원 기 간 진료비총액...
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특별대리인선임 심판청구서 (임대차명의변경) 인지액 ○,○원 × 사건본인 수 청구인 성 명 (전화 ) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인(미성년자)
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친권자지정 심판청구서 청구인 성 명 : (☎ : ) 주민등록번호 : 인지액 ○,○원 × 사건본인 수 주 소 : 사건본인과의 관계 : 사건본인 성
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(안전관리대행기관, 보건관리대행기관, 재해예방전문지도기관등) 지정신청서 【별지제○호서식】 (개정 ○. ○. ○) ( 앞 쪽 ) □안전관리대행기관 □보건관리대행기관 □재해예방전문지도기관 □지정교육기관 □지정검사기관 □지정(사업장부속)측정기관 □일반건강진단기관 □특수건강진단기관 □종합진단기관 □안전진단기관(일반안전 ○;건설안전진단기관) □보건진단기관 처 리 기 간 ○일 지 정 신 청 서 신청인 ①기 관 명 ②전 화 번 호 ③소 재 지 ④대표자성명 ...
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피보험자 자격상실 신고서 서 식 번 호 자 ○ 조합운영규정(징수업무)별 지 제○호 서식 피보험자 자격상실 신고서 결 재 담당 대리 과장 부장 대표이사 사업장명 사업장번호 소재지 빌딩 호 전화번호 피보험자(상실자)수 남 여 계 피부양자수 남 여 계 연 번 증 번 호 성 명 우편번호 주민등록번호 (주민등록상주소지 전화번호 (거주지) 피부양자 상실(퇴직다음)일 상실 사유 증반환일 미 반환 확 인 남 여 계 년 월 일 년 월 일 ...
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옥외저장시설 구조설비명세표 〔별지 제○호 서식〕 <개정 ○. ○. ○> 옥외저장시설 구조설비명세표 목 적 품 명 최 대 취급량 안 전 거 리 인 접 건 축 물 거 리 방화상 유효한 벽의 설치 관림집회 및 운동시설 ○;노유자시설 ○;의료시설 m □ 유 □ 무 교육연구시설중 연면적 ○천㎡이상의 학교 m □ 유 □ 무 문 화 재 m □ 유 □ 무 주거용도로 사용되는 건축물등 m □ 유 □ 무 가연성가스 제조 ○;저장 ○;취급시설 m □ 유...
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피보험자표준보수월액변경신고서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 피보험자표준보수월액변경신고서 사 업 장 명 칭 사 용 자 성 명 소 재 지 전화번호 신 고 대 상 자 수 계 명 남 명 여 명 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자 표준보수월액 변경을 별첨과 같이 신고합니다. ○ . . . . 신고인(사용자) 신고인의 성명을 입력하세요(서명 또는 인) 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 기재요령 ○. 변경보수월액은 기본급등 변경된 보...
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구급차신고서 [별지 제○호 서식] 구 급 차 신 고 서 처리기간 ○일 운 용 기 관 명 칭 소 재 지 신고인 성 명 (법 인 은 대 표 자) 주 민 등 록 번 호 주 소 구급차 차 종 주 민 등 록 번 호 응 급 구 조 자 성 명 의 료 장 비 보 유 현 황 연번 명칭 규격 수량 연번 명칭 규격 수량 ○ 후두경 ○ 흡입기 ○ 외상처치세트 ○ 쇼크방지용하의(MAST) ○ 수혈세트 ○ 부목및기타고정장치 ○ 휴대용간이인공호흡기 ○ 약품등 ○ 산소호흡...
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복지시설(노인여가,재가노인) 폐지,휴지신고서 □ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 폐지 ○;휴지신고서 □ 노인여가복지시설 □ 재가노인복지시설 처리기간 ○ 일 신고인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (전화: ) 복지 시설 명 칭 시설종류 (구체적으로기재) 시설의 장 신고번호 및 신고일자 년 월 일 제 호 소 재 지 (전화: ) 시설의 폐지 ○;휴지 예정일자 폐지일자 년 월 일 휴지일자 년 월 일부터 년 월 일까지 폐지 ○;휴지사유 노인복지법 제...
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복지시설(노인여가,재가노인) 신고사항변경통지서 □노인주거복지시설 □노인의료복지시설 신고사항변경통지서 □노인여가복지시설 □재가노인복지시설 ※ 변경사항은 해당되는 항목만 기재합니다. 신청인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (전화: ) 변경사항 구 분 변 경 전 변 경 후 소 재 지 입소(이용)정원 시설명칭 기 타 시설종별 시설 또는 기관 의 장 성 명 주 소 주민등 록번호 노인복지법시행규칙 제○조, 제○조, 제○조, 또는 제○조의 규정에 의하여 위...
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재물조사총괄표(기계기구 재물조사총괄표(기계·기구 및 비품) 작 성 자 : ○; ○; 사 업 소 명 : 확 인 자 : ○; ○; (단위 : 천원) 순 위 기 능 별 장 부 실 사 초 과 부 족 불 용 품 내 역 품 목 수 점 수 금 액 품 목 수 점 수 금 액 품 목 수 점 수 금 액 품 목 수 점 수 금 액 신 품 중 고 품 요수리품 폐 품 계 품 목 수 점 수 금 액 품 목 수 점 수 금 액 품...
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화환어음 및 내국신용장환어음 매입대금(은행의 매입대금을 말한다. 이하 이 약정에서 같음)의 경우에는 은행은 환매채권에 의하여 청구하거나, 금전소비대차에 의한 대출금으로 보아 어음채권 또는 여신채권중 어느 것에 의하여도 청구할 수 있다. ② 수입화환어음 및
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성년후견개시 심판청구 한정후견인의 동의를 갈음하는 허가 청구청구인 ○ ○ ○ (사건본인) 주민등록번호 주소 등록기준지 한정후견인 ○ ○ ○ (전
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〔별지 제○호 서식〕 <개정 ○. ○. ○> 〔별지 제○호 서식〕 <개정 ○. ○. ○> 옥외저장시설 구조설비명세표 목 적 품 명 최 대 취급량 안 전 거 리 인 접 건 축 물 거 리 방화상 유효한 벽의 설치 관림집회 및 운동시설 ○;노유자시설 ○;의료시설 m □ 유 □ 무 교육연구시설중 연면적 ○천㎡이상의 학교 m □ 유 □ 무 문 화 재 m □ 유 □ 무 주거용도로 사용되는 건축물등 m □ 유 □ 무 가연성가스 제조 ○;저...
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보수지출결의서 보 수 지 출 결 의 서 ○ 년도 세출 회계 발 의 ○ . . . ○; ○; 관 발 의 ○ . . . ○; ○; 지 출 원인 행위부등기 ○ . . . ○; ○; 항 세출내역부 등 기 ○ . . . ○; ○; 세항 현금출납부 등 기 ○ . . . ○; ○; 주 관 과 추 산 필 ○; ○; 목 지 급 명령 번 호 ○ . . . ○; ○; 적 요 채 주 구 분 세 액 월분 봉급 봉급대장 대조필 ○; ○; 출 근 부 대조필...
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