병사용 진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 32)
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병사용 진단서 문서 양식 리스트
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합의서(퇴직금) 합 의 서 본인은 금번 사표를 제출함에 있어 아래 사항에 대하여 합의하였기에 이에 합의서를 제출합니다. ○. 회사 자금 사정이 여의치 못하여 본인에 대한 퇴직위로금이 근로기준법 제○조에 정한 ○일 이내에 지급치 못하여도 동서 단서에 의한 합의사항으로 자금사정이 호전될 때에 지급하여도 무방합니다. ○. 본인은 퇴직위로금 수령 후에는 회사에 대한 금전채권(퇴직급여)등 기타 일체의 권리주장을 포기하며 회사 명예에 관련되는 여하한 행위...
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제○조 및 영 제○조의 규정에 의한 유족임이 증명되어야 하며, 사망정리가 되어 있지 않은 경우에는 주민등록말소자등본 또는 사망진단서 별도 첨부 ○; 호적상 가를 달리하거나 사실혼 관계에 있던 자는 주민등록등본 및 연금취급기관장 확인서 각 ○부 추가제출
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란 ⑬ 수 첩 번 호 □□□□□ □□□□□ ⑭교부(재교부)일 년 월 일 구 비 서 류 ※ 교부신청 ○. 신청서 ○통 ○. 건강진단서 ○통 ○. 주민등록등본 ○;주민등록초본 또는 병적확인서 ○통 ○. 신원조사에 필요한 신원진술서 ○부 ※ 재교부신청 ○. 신
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와 같은 판결을 구하고자 이건 청구에 이른 것입니다. 첨 부 서 류 ○. 입양관계증명서 ○통 ○. 주민등록등본 ○통 ○. 상해진단서 ○통 ○ . . . 위 원고 ○ ○ ○ (인) ○가정법원 귀중 ○지방법원(지원) 귀중 ☞ 유의사항 소장에는 수입인지 ○,○
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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○. ( ) 년도 의료기관별 의료비 납부내역 ⑤의료기관 명칭 ⑥사업자 등록번호 ⑦납부금액 ⑧소득공제 대상액 총 계 「소득세법 시행규칙」 제○조제○항에 따라 의료비를 지출하였음을 증명합니다. ○ 년 월 일 국민건강보험공단 이사장 ※ 작성방법 ○. ③항과 ④항은 「조세특례제한법...
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인사기록카드 년 월 일 사 진 기 호 성명 (한자) 남녀 생년월일 년 월 일 입사 년 월 일 주민등록 번호 (반명함판) 종교 취미 특기 기관 호주 성명 관계 직업 부서 주소 직종 본 주 □자가 □전세 □월세 □ 적 대 지 건 평 방 수 전화 거 평 평 개 현 전화 신 신장 cm 체중 kg 주 전화 시력 우( ) 좌( ) 소 전화 체 혈액 형 체격 강장 보통 허약 년 월 일 국민학교 졸업 년중퇴 소 미필 예비군 동원 예비군 의무 예비군 학 . ....
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장 귀 하 보 훈 병 원 장 지방보훈청장 또는 보훈지청장소견 승인 ○;불승인 사 유 구비서류 ○ 해당분야의 전문의가 발행한 진단서(다만, 최종 신체검사를 받은 날부터 ○년이 경과한 후에 신청하는 경우에는 제출 하지 아니함) 수 수 료 없 음 ○ ○일 ○
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신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀 하 보훈지청장 구 비 서 류 의 료 보 호 ○; 보 험 ○ 가료신청의 경우 ○. 진단서 ○통(지방보훈청장 또는 지청장이 필요하다고 인정하는 경우에 한함) ○ 정양신청의 경우 ○. 의사소견서 ○통 해당란 보호 ○
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와 같은 판결을 구하고자 이건 청구에 이른 것입니다. 첨 부 서 류 ○. 입양관계증명서 ○통 ○. 주민등록등본 ○통 ○. 상해진단서 ○통 ○ . . . 위 원고 ○ ○ ○ (인) ○가정법원 귀중 ○지방법원(지원) 귀중 ☞ 유의사항 소장에는 수입인지 ○,○
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장 귀 하 보 훈 병 원 장 지방보훈청장 또는 보훈지청장소견 승인 ○;불승인 사 유 구비서류 ○ 해당분야의 전문의가 발행한 진단서(다만, 최종 신체 검사를 받은 날부터 ○년이 경과한 후에 신청하는 경 우에는 제출하지 아니함) 수수료 없 음 ○ ○일 ○m
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신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀 하 보훈지청장 구 비 서 류 의 료 보 호 ○; 보 험 ○ 가료신청의 경우 ○. 진단서 ○통(지방보훈청장 또는 지청장이 필요하다고 인정하는 경우에 한함) ○ 정양신청의 경우 ○. 의사소견서 ○통 해당란 보호 ○
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생활기록부(어린이집)?????렺? 생활기록부 반 ○. 일반현황 아 동 이 름 성 별 남 ○; 여 ( 사 진 ) 주민등록번호 입 ○; 퇴소 일 자 입소 생 년 월 일 년 월 일 퇴소 주 소 전 화 번 호 혈 액 형 형 보 호 자 이 름 부 나 이 부 모 모 직 업 부 근 무 시 간 부 ～ 모 모 ～ 근무지 주소 부 전 화 번 호 부 모 모 생 활 정 도 상 ○; 중 ○; 하 ○; 영세 보육료 감면 여 부 면제 감면 유...
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○ 부상확인서 부 상 확 인 서 소 속 성 명 생 년 월 일 연 령 작 성 자 부상부위 발 생 일 시 입 사 년 월 일 근 속 발 생 장 소 OO년 O월 O일 O시 O분 ○OO년 O월 O일 년 휴업예상 피 진 료 병 원 명 재 해 력 피 해 자 주 소 일 · 불휴 재해발생상황 (무엇 때문에, 무엇을, 어떻게 했을 때, 어떤 원인으로) A. 물 적 원 인 B. 인 적 원 인 C. 안 전 한 작...
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부속의료기관개설허가신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관개설 허가신청서 처리기간 ○일 개 설 기 관 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성 명(대 표 자) 주 민 등 록 번 호 주 소 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개 설 예 정 년 월 일 년 월 일 진 료 과 목 진 료 대 상 자 범 위 관 리 의료인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 제 호 규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 명 종업원 ( )명 ...
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사망(호주승계)신고서 (양식 제○호) 사망(호주승계)신고서 년 월 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다. ① 사 망 자 본 적 호 주 및 관 계 의 주 소 세 대 주 및 관 계 의 성 명 한 글 한 자 주민등록번호 사 망 일 시 년 월 일 시 분 ( ○; ○; 자택, ○; ○; 병원, ○; ○; 기타)에서 사망 사 망 장 소 ② 기 타 사 항 ③ 호 주 승 계 인 본 적 성 명 한...
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신원진술서 신 원 진 술 서 (앞 쪽) 사 진 (○cm×○cm) ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다. (○) 성 명 한 글 (○) 주민 등록번호 (○)호주 및관계 한 자 (○) 본 적 (○) 주 소 ( 통 반) (○) 직장명 및 소재지 직장명 : 소재지 : (○) 전 화 번 호 직장 : 가정 : 이동통신 : (○) 신 장 cm (○) 체 중 kg (○)혈액형 형 (○) 본인 및 배우자 재산 동 산 : 만원, 부동산 : 만원 (...
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요양급여회송서 요양급여 회송서 건 강 보 험 증 번 호 (사 업 장 기 호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOO OOOO OOOO) 상 병 명 진 료 기 간 ○OO.O.O.～ ○OO.O.O. 진료일수 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소...
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요양급여의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 뢰 서 건강보험증번호(사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 : OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병분류기호 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구...
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