위생사 의사진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 8)
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위생사 의사진단서 문서 양식 리스트
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. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사본 ○매(국비환자입원대상자에 한하며, 의료보호증을 제시하는 경우에는 따로
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비골골절 등의 상해를 입힌바, 조사하여 엄히 처벌하여 주시기 바랍니다. 첨 부 서 류 ○. 진단서 ○. 목격자진술 ○. 현장사진 ○년 ○월 ○일 고 소 인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검 찰 청 검 사 장) 귀 중 제출기관
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무가 있는 자 또는 업무·고용 등의 관계로 사실상 아동을 보호·감독하는 자)임을 소명할 수 있는 자료 ○. 소명자료(진단서, 사진, 진술서 등) ○ . . . 위 청구인 (날인 또는 서명) (전화번호 :
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제○호 서식 [제○호 서식] 협의이혼의사철회서 당 사 자 남편 성 명 주민등록번호 등 록 기 준 지 주 소 아내 성 명 주민등록번호 등 록 기 준 지 주 소 확 인 법 원 법원 확 인 년 월 일 ○ 년 월 일 위와 같이 이혼의사 확인을 받았으나, 본인은 이혼할 의사가 없으므로 이혼의사를 철회합니다. ○ 년 월 일 위 철회인 성 명 : (서명 또는 날인) 연락처 : 장 귀하...
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〔별지 제○호의○서식〕 (앞 쪽) 축산물위생검사기관 지정사항변경신고서 처리기간 ○일 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 지 정 번 호 변경사항 구 분 변 경 전 변 경 후 대 표 자 성 명 검사기관의 명칭 소 재 지 검사대상 축산물 검 사 항 목 검 사 수 수 료 변 경 사 유 축산물가공처리법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 위와 같이 지정사항의 변경신고를 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 국립수의과학검역...
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의약품,의약부외품,의료용구,위생용품 제조(수입) 허가신청서 별지 제○호서식] □ 의약품 □ 제조 처 리 기 간 □ 의약부외품 □ 수입 □ 허가 가. 안전성 ○;유효성심사불필요품목 : ○일 나. 안전성 ○;유효성심사필요품목 : ○일 다. 신약 : ○일 품목 신청서 □ 의료용구 □ 소분 □ 조건부허가 □ 위생용품 신 청 인 제 조 (영업)소의 명 칭 업허가번호(수입자확인번호) 제 조 (영업)소의 소재지 성 명 주 민 등 록 번 호 제 품 명 (수입...
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증 수 수 료 없 음 ○. 약사면허증 ○. 변경된 자가 약사법 제○조 제○항 제○호 및 제○호에 해당하지 아니함을 증명하는 진단서 사 무 명 관리약사 변경신고 안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 산업환경과 서울특별시 농수산유통과 농림부축산국 가축위생
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식품,공중 영업허가증 재교부 신청서 (식품, 공중)영업허가증 재교부 신청서 아래와 같은 사유로 식품(공중)영업 허가증을 재교부받고자 증빙서류를 첨부하여 신청합니다. ○. 영업장소： 구동 번지호 ○. 영업소의 명칭 또는 상호： ○. 영업의 종류와 품목： ○. 허가번호： ○. 재교부 신청사유： 첨부서류 ○. 허가증(훼손되었을 경우) . . . 주 소： 구 동 번지 호 신 청 자： (서명 또는 도장) 전화번호： 구 ...
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개정 ○ <별지 제○호서식> (앞면) 이산가족생사확인지원금신청서 처리기간 ○일 ①신 청 인 성 명 주민등록번호
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위생점검표(학교급식학교?운영위탁업체 비치) 위생 점검표 (학교급식학교 ○;운영위탁업체 비치) 결 재 담 당 교 감 교 장 작업구분 점 검 사 항 점 검 결 과 비 고 (불량시 조치사항) 조리작업전 점검 사 항 학교급식 종 사 자 ○. 조리종사원의 건강상태 ①설사②감기③종기④피부병⑤손 ○;얼굴상처⑥전염병⑦기타 ① 명, ② 명, ③ 명, ④ 명, ⑤ 명, ⑥ 명, ⑦ 명, 없음 ○. 본인 또는 가족중 법정전염병에 감염 또는 의심자의 유무 유 : 명...
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수첩 및 경력수첩 사본 (기사 ○;기능사) ○. 주민등록초본 (기사 ○;기능사) ○. 시설 ○;장비보유 현황표 (증빙자료 및 사진첨부) ○. 기업진단서 ○. 전문건설공제조합 출자좌수 증명원 ○. 대표자 이력서 ○. 대표자 주민등록초본 ○. 사무실 위치도
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사진대지 공사명 : 사진설명 사진설명 사진대장 공사명 : 주소 : 상호 : 성명 : (인)
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수첩 및 경력수첩 사본 (기사 ○;기능사) ○. 주민등록초본 (기사 ○;기능사) ○. 시설 ○;장비보유 현황표 (증빙자료 및 사진첨부) ○. 전문건설공제조합 의견서 ○. 기업진단서 ○. 발주자 동의서 (양도자가 시공중인 건설공사에 한함) ○. 건설공사의
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통 보) ← 장 관 ← ↓ 국무회의 심의 ↓ 대 통 령 재 가 (을 지) 문화재국외반출허가신청목록 ① 지 정 번 호 문화재의 사진 ② 명 칭 ③ 수 량 ④ 규 격 ⑤ 보 관 장 소 ① 지 정 번 호 문화재의 사진 ② 명 칭 ③ 수 량 ④ 규 격 ⑤ 보 관
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에는 추가로 해당서류를 제출 하여 주시기 바랍니다. ○. 위의 서류 이외에도 손해의 내용을 입증할 수 있는 서류 ○;도면 ○;사진등을 첨부할 수 있습니다. 배 상 종 류 배 상 내 용 첨 부 서 류 요 양 비 공무원의 직무집행중 불법행위또는 공공시설 등의
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신고사항 변경신고서 [별지제○호의서식] ( )신고사항 변경신고서 ※ 아래의 신고안내를 참고하시기 바랍니다. 신 고 인 성 명 주 민 등 록 번 호 명 칭 신 고 번 호 영 업 소 소 재 지 영 업 종 류 변 경 사 유 구 분 변 경 전 변 경 후 영 업 자 성 명 영 업 소 의 명 칭 또 는 상 호 영 업 소 의 소 재 지 주 요 영 업 시 설 의 변 경 (변경 전 ○;후의 개요 또는 평면도를 별도로 제출) 변 경 사 유 공중위생법 제○조 제○...
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대 상 자 구 비 서 류 심 사 제 외 자 식별가능 심신장애 신청서에 통 리장의 확인을 받아야 합니다. 식별불가능심신장애 의사진단서 지원복무 해 제 복무 ○년 경과 생업지장 기 타 없 음 수 수 료 없 음 처리기간 즉 시
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사본 각 ○부) 없 음 ○. 정신질환자, 마약 ○;대마 또는 향정신성의약품중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 ○부 ○. 사진(○㎝×○㎝) ○매 (응시원서에 첨부한 것과 동일원판의 것이어야 합니다) ※ 표는 본인이 기재하지 아니합니다. 절 취 선 자격
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공중위생업 허가사항 변경허가신청서, 허가사항 변경신고서 [별지 제○호의○ 서식] □허가사항 변경허가신청서 ( ) □허가사항 변경신고서 ※ □는 Ｖ표시를 하며, 아래의 안내문을 참고하시기 바랍니다. ①신청 ○; 신고인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화： ) ②영업소 명 칭 (상 호) 영업의 종 류 허 가 번 호 소 재 지 (전화： ) ③변 경 내 용 변 경 전 변 경 후 변 경 일 자 공중위생법 제○조 제○항의 규정에 따라 위와 같이 신청(신고)...
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