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〔별지 제○ ○호 서식〕 〔별지 제○ ○호 서식〕 (앞 쪽) 배 상 신 청 서 지구배상심의회 위원장 귀하 국가 배상법 제 ○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청합니다. 년 월 일 신 청 인 『○인 이상일때에 는 별지 제○ ○ 호 서식(신청인 표시표)에 기재 함』 성명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 : 직업: 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성명 ○; ○; 대리인 성명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 : 피 해 자 성명 : 주민등록번호 : 주소 : 직업 : 기왕의 신체장해 : 사 고 개 요 (상세한 것은 별지에 기재함) 발생일시 : 발생장소 : 가해자 소속 : 성명 : 사고내용 : 신 청 액 용 양 비 : 원 휴업배상 : 원 장해배상 : 원 유족배상 : 원 장 례 비 : 원 위 자 료 : 원 재산손해 : 원 기 타 : 원 합 계 : 원 위 사고와 관련 하여 이미 지급 받은금액 내 역 금 액 지
배상신청서
  • 서식명: 배상신청서
  • 카테고리: 민원행정서식 > 법무부
  • 서식포맷: HWP
  • 조회수: 770
  • 다운로드: 829
  • 문서번호: 24-FO-68173
#배상 #신청 #신청서

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