의료급여법제3조 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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같이 신청합니다 년 월 일 신청인 ○인 (시 ○;도지사) 귀하 구비서류 ○. 교육이수증 또는 수련이수증 수수료 없 음 ○. 의료법제○조제○항제○호 및 제○호에 해당하는 자가 아님을 증명하는 의사진단서 ○. 주민등록표등본 또는 초본(주민등록증의 제시로 이
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회사에서 실시하는 정기건강진단을 받고 옷을 갈아입다가 쓰러져, ◆◆신경외과에서 입원치료를 받고 △△대 의과대학 부속병원인 △△의료원으로 옮겨 입원치료를 해왔으나, 더 이상 호전되지 않아 ○. ○. ○. 퇴원하여 집에서 요양 중에 있습니다. (○) 위 병원
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총수납금액(①＋③) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) 년 월 일 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시
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등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월 O일 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건
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액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서는 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ⑤기타 전액 본인부담이란 국민건강보험법시행
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등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월 O일 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건
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액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서는 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ⑤기타 전액 본인부담이란 국민건강보험법시행
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피상속인과의관계 나. 재산조회 및 회보사항 조사 ① 재 산 종 류 ② 재 산 조 회 ③ 회 보 사 항 ④ 신 고 금 액 ⑤ 법제○～○조 평 가 액 년 월 일 조회처 년 월 일 재산 유무 재산 소재지 면 적 (수 량) 금 액 합 계
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의료기관(의원,치과의원,한의원,조산원,안마시술소) 개설 신고필증 재교부 신청서 의원 ○;치과의원 ○;한의원 ○; 의료기관( )개설
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NO. 학생의료공제회급여신청서 NO. 담 당 주 무 사무관 과 장 신 청 자 소 속 OO대학(원) OO학과(부) O학년 학번: 과정 성 명
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간 성 명 반 입 일 시 화주명 장치사유 반 입 물 품 명 세 서 품 명 포장의 종류 반입갯수 반입중량(kg) 위와 같이 관세법제○조 및 제○조, 동법시행령제○조 및 제 ○조의 규정에 의하여 내국물품을 보세장치장에 반입하고자 신고합니다. . . 신고인 :
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급여확인서 급 여 확 인 서 급여 확인 사항 이 름 생년월일 년 월 일 (당 세) 주 소 (☎ ) 회 사 명 직급및직책 급여내역
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의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주
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원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일
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OO의료원 발전기금 기부약정서 성 명 (상호명) 주민등록번호 (사업자등록번호) ※ 해당되는 곳의 □ 에 √ 로 표시하고 세부사항을 적
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급여제한여부조회서 급여제한여부조회서 건강보험증번호 (사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 주민등록(관리)번호 환 자 성 명
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[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대
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신고분 급여공제분 공제액 공 제 액 의한 세액 공제액 급 료 상 여 부족세액 정산 " ※ 소득공제전 급여액은 급여지급액에서 의료비 보험료 교육비 등의 공제액을 차감한 금액이다."
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별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급
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