의료시설 현황표 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 92)
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의료시설 현황표 문서 양식 리스트
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. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관 또는 수 수 료 ○,○원 보건소에서 발급한 것) ○. 건설기계조종사면허증 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지
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생계비에는 식료품비, 광열수도비, 가구집기비, 피복신발비, 교양오락비, 교통통신비, 기타 비용의 합산액을 기재합니다. 주거비 의료비 교육비 계 ☞ 최근 ○개월간의 월 평균지출액을 기재합니다 ○ ○ III. 변제계획 수행시의 예상지출목록 ○. 채무자가 예상
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피성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
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피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
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정하기로 한다. 년 월 일 (갑) 주 소 : 상 호 : 대 표 : (을) 주 소 : 상 호 : 대표이사 : 첨부 ○. 자산목록현황 ○. 부채현황 자산목록 현황 년 월 일 (단위 : 원) 품목명 규 격 취득년도 수량 가 격 합계 부채현황 년 월 일 (단위
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과 을은 계약서 ○통을 작성하여, 각각 서명날인 후 각 ○통씩을 보관한다. 년 월 일 첨부 ○. 자산목록 현황 ○. 부채현황 갑: 주소 : 성명 : 을: 주소 : 성명 : 자산목록 현황 년 월 일 (단위 : 원) 품목명 규 격 취득년도
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호 성 명 주민등록번호 전화번호 ☎ 취하 사항 소 재 지 우편번호 신청가구수 G/M 수 납부금액 □ 공 사 금 액 : 원 □ 시설분담금액 : 원 환불금액 □ 공 사 금 액 : 원 □ 시설분담금액 : 원 사 유 지 급 방 법 □ 통 장 입 금 □ 현 금 수
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수 료 ○,○원 ○. ○월이내에 촬영한 탈모상반신 증명사진 ○매 ○. 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건지소에서 발급한 것) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지○g/m○) 사 무 명 건설기계조종
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서 □사용계획변경허가 신 청 인 ①성 명 ②주 민 등 록 번 호 ③주 소 (전화： ) 신청인 및 가구원(법인제외)의 택지소유 현황 ④ 신청 인과 관계 ⑤ 성 명 ⑥ 주민등록번호 택 지 소 유 현 황 ⑦ 소재지지 번 ⑧ 지목 ⑨ 면적 (m○) 건축물 건축현
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상호(또는 명칭), 대표자 또는 영업소소재지 변경인 경우에는 사업자등록증 사본(법인인 경우에는 법인등기부등본 ○부 ○. 주요시설 및 장비의 변경인 경우에는 시설장비보유명세서 ○부 ○. 건축대지 증명서(영업소소재지 또는 공장대지시설의 변경이 있는 경우에
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○ ○ ○A ○ ⑩ 기계경비시설(설치 ○;폐지 ○;변경)신고서 처리기간 ○일 대 표 자 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 법 인 ④명 칭 ⑤허가증 번호 ⑥소
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번호 : ) 공장설립예정지 사 업 개 요 공장의 업종 업 종 명 주생산품 분류번호 사용원료 공장의 규모 용지면적 건축면적 제조시설 : 부대시설 : 배출시설 설치계획 및 배출량 대 기 수 질 소음·진동 공업배치및공장설립에관한법률시행령 제○조의○의 규정에 의
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호 서식〕 연탄제조업허가신청서 처기기간 ○일 신 청 인 ①상호또는명칭 ②대표자성명 ③주민등록번호 ④주 소 (전화 ) ⑤연탄제조시설예정소재지 ⑥저탄장예정소재지 시 설 예 정 규 모 등 ⑦생 산 시 설 ⑧시간당 생 산 능 력 ⑨ 저 탄 장 ⑩철도인 입 선 유
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 쪽) 가스공급 시설변경 허가신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 상 호(명 칭) ② 성 명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 사무소 소재지 (전 화 :
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[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식] (앞 면) 아동복지시설소재지변경신고서 처리기간 ○일 신고인 ①법 인 명 ②성명(대표자) ③소재지(주소) (전화번호 ) ④시 설 명 칭 ⑤사업종별 ⑥
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;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○;
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록번호 (주민등록번호) 소 재 지 또는 주 소(개인) (전화 : ) 개발·이용내용 위 치 (좌표 : ) 면 적(㎡) 개발·이용시설의설 치 내 용 관 정 심 도 m 직 경 mm 채 수 계획량 ㎥/일 양수설비 내역 동 력 장 치 ψ v Hp 펌프 규격 구 경
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 사회교육시설 등록사항 변경신고서 처리기간 ○일 ①명 칭 ②위 치 ③설 립 자 (대 표 자) (전화번호 : ) ④변경사유 변 경 사 항 ⑤
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조항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하 ※ 작성방법 ○;⑤란의 시설의 취득내용은 ○만원이상의 경우에만 기재하되, 필요시 별지에 기재할 수 있습니다. ※ 유의사항 ○;경매 기타 법률의 규정에
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